ปีนี้ถึงแม้อากาศจะเปลี่ยนแปลงร้อนๆ หนาวๆ ไม่คงที่ แต่ยังไงประเทศไทยที่เป็นประเทศที่อยู่ในแนวเส้นศูนย์สูตร อย่างไรก็คงหนีไม่พ้นอากาศร้อนในช่วงฤดูร้อนนี้ไม่ได้ แน่นอนอากาศคงจะร้อนขึ้นเรื่อย ๆ ทุกปี ตามกระแสของโลกของเราที่ร้อนขึ้นทุก ๆ วัน หากทุก ๆ ประเทศในโลก ยังคงไม่ตระหนักหรือแก้ปัญหาที่ต้นเหตุกัน ปัญหาที่พบกันบ่อย ๆ กันในแง่ของมุมมองสุขภาพก็คือปัญหาการเกิดโรคภัยต่าง ๆ รวมถึงโรคติดเชื้อ นั้นก็ไม่ได้ยิ่งหย่อนไปกว่าหน้าหนาว หรือฤดูอื่น ๆ เลยทีเดียว ดังนั้นหากเราไม่รู้เท่าทันหรือไม่รักษาสุขภาพกัน ก็อาจทำให้เจ็บป่วยได้ง่ายในช่วงหน้าร้อนที่จะมาถึงนี้
โรคที่พบบ่อย ๆ มีทั้งกลุ่มโรคติดต่อและไม่ติดต่อที่เป็นผลพวงมาจากอากาศที่ร้อนจัดนี้ ได้แก่ โรคอุจจาระร่วง โรคอาหารเป็นพิษ โรคไข้หวัดหน้าร้อน โรคผิวหนัง โรคติดต่อจากสัตว์เลี้ยง โรคหรือภาวะที่เป็นผลกระทบโดยตรงจากอากาศร้อน เช่น โรคเครียด การเป็นลมหมดสติจากอากาศร้อนจัด เป็นต้น
1.โรคอุจจาระร่วงหน้าร้อน
สาเหตุ เกิดได้จากการติดเชื้อหลายประเภททั้ง เชื้อแบคทีเรีย เชื้อไวรัส หรือกลุ่มเชื้อโปรโตซัว ที่ปนเปื้อนอยู่ในอาหารที่มีโอกาสบูดเสียได้ง่ายมากขึ้นในอากาศที่ร้อนจัด ขึ้น และเมื่อร่วมกับสุขอนามัยที่ไม่สะอาดแล้วสามารถเกิดการระบาดของโรคอุจจาระ ร่วงหน้าร้อนนี้ ในชุมชนหรือในวงกว้างได้ง่ายดาย แต่โดยส่วนใหญ่แล้วมักสามารถให้การดูแลรักษาเยียวยาได้ไม่ยากหากมาพบแพทย์ แต่เนิ่น ๆ แต่ก็ควรระวัง เพราะเชื้อแบคทีเรียบางชนิดที่เป็นสาเหตุสามารถทำให้เกิดอาการท้องร่วง รุนแรง มีอาการขาดน้ำ สูญเสียเกลือแร่จากร่างกายได้มากจากการถ่ายหรืออาเจียน ซึ่งก็คือเชื้ออหิวาตกโรค (Vibrio Cholera) ซึ่งประเทศไทยเคยประกาศว่าไม่เกิดโรคนี้แล้ว แต่ในความเป็นจริงก็ยังพบว่าเกิดการติดเชื้อได้ในบางท้องที่ในช่วงหน้าร้อน นอกจากนี้ยังมีกลุ่มโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน จากเชื้อแบคทีเรียชนิดอื่น ๆ ด้วย เช่นเชื้อบิด(dysentery) โรคไทฟอยด์(Typhiod) โรคพาราไทฟอยด์(Paratyphiod) และโรคไข้เอนเทอริก(Enteric Fever) รวมถึงยังพบว่าเชื้อไวรัสหลายตัวเป็นสาเหตุได้เช่นกัน เช่น ไวรัสตับอักเสบเอ ไวรัสคอกซากี ไวรัสโรต้าซึ่งนอกจากจะระบาดเกือบทุกฤดูแล้ว ก็ยังพบว่าระบาดมากในหน้าร้อน โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยเด็กซึ่งมักพบบ่อยและบางครั้งติดต่อมายังผู้ใหญ่ อย่างเราได้ง่ายเช่นเดียวกัน ในบางครั้งถ้าอาการไม่รุนแรงก็สามารถให้การรักษาเบื้องต้นได้ด้วยตนเองได้ เช่น การรับประทานผงเกลือแร่ผสมน้ำดื่มเพื่อชดเชยอาการขาดน้ำ สูญเสียเกลือแร่ หากรู้สึกว่าอาการไม่ดีขึ้นก็ควรมาพบแพทย์ เพราะเชื้อแบคทีเรียบางชนิดจำเป็นต้องได้รับ ยาปฏิชีวนะเพื่อการรักษา และที่สำคัญไม่ควรซื้อยาประเภทเพื่อให้หยุดถ่ายด้วยตนเอง เพราะอาจทำให้เกิดอาการมากขึ้นจนถึงกับต้องได้รับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ส่วนสาเหตุที่เกิดจากเชื้อไวรัสมักไม่จำเป็นต้องได้รับยาปฏิชีวนะ เพียงให้การรักษาประคับประคองก็อาจเพียงพอ แต่ควรระวังในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคปอด โรคระบบไต หรือโรคที่ภูมิต้านทานไม่ปกติก็ควรมาพบแพทย์แต่เนิ่น ๆ จะปลอดภัยกว่า
2.โรคอาหารเป็นพิษ
จริง แล้วก็จัดเป็นกลุ่มโรคติดต่อในระบบทางเดินอาหารด้วยเช่นเดียวกัน แต่ที่แยกออกมา เพราะพบได้มากเป็นพิเศษในช่วงฤดูร้อน สาเหตุเกิดจากการกินอาหารที่มีการปนเปื้อนของสารพิษ(toxin) ที่สร้างโดยเชื้อแบคทีเรีย เช่น กลุ่ม toxin จากเชื้อบิด (shigella),เสต็ปโตคอกคัส (staphylococcus aureus), บาซิลลัส (bacillus cerius) ซึ่งมักเป็นสารที่ทนความร้อน พบบ่อยในอาหารประเภทไส้กรอก กุนเชียง ข้าวผัดต่าง ๆ ในบางครั้งถึงแม้เราพยายามจะกินอาหารที่สุก ร้อน แต่หากส่วนผสมก่อนนำมาปรุงอาหารเกิดอาการบูดเสียก่อน ก็จะเกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง มีไข้ หรือปวดเมื่อยอ่อนเพลีย จนถึงท้องร่วงจากสารพิษที่ทนความร้อนซึ่งสร้างโดยเชื้อแบคทีเรียกลุ่ม นี้(heat stable toxin) โดยส่วนใหญ่ดังที่กล่าวไปเนื่องจากเป็นสารที่แบคทีเรียสร้าง แต่ไม่มีตัวเชื้อที่มีชีวิต การรักษาโดยวิธีประคับประคอง ร่วมกับเมื่อผู้ป่วยอาเจียนหรือถ่าย ระบายสารพิษที่มีผลต่อร่างกายออกไปแล้ว อาการมักดีขึ้นและสามารถหายเองได้ในเวลาอันสั้น ซึ่งโดยส่วนใหญ่อาการจะเกิดประมาณ 6-12 ชั่วโมง โดยผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการ คลื่นใส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องร่วงตามมา หากพบว่าบางรายมีอาการมากเช่น มีอาการขาดน้ำมาก ปวดท้อง หรืออ่อนเพลียมาก รับประทานสารน้ำเกลือแร่หรืออาหารไม่ได้ ก็ควรมาปรึกษาแพทย์
3.โรคไข้หวัดหน้าร้อน
เป็น โรคที่พบได้บ่อย สาเหตุมาจากเชื้อ ไข้หวัดใหญ่ซึ่งแม้จะพบน้อยลงกว่าหน้าหนาว แต่ก็ยังพบว่าเป็นปัญหาอยู่ อาการแสดงอาจถูกกระตุ้นจากปัจจัยการเปลี่ยนแปลงของอาการ ร้อน ๆ เย็น ๆ ร่วมกับการรับเชื้อไวรัสไข้หวัดเข้าไป โดยมีอาการตั้งแต่น้อยไปถึงมาก เช่นอาการหวัดธรรมดา จนถึงหลอดลมอักเสบ ปอดบวม อาการแสดงตั้งแต่ ไอ จาม ปวดหัว ตัวร้อน อ่อนเพลีย ปวดเมื่อตามตัว ดังนั้นหากไม่ต้องการป่วยจากไข้หวัดฤดูร้อน ควรหลีกเลี่ยงสถานที่ที่เป็นแหล่งรวมโรคกลุ่มนี้ เช่น สถานที่ที่มีคนอยู่แออัด อากาศถ่ายเทไม่ดี เช่น ห้างสรรพสินค้า โรงภาพยนต์ ตลาด ดังนั้นความคิดที่ว่าควรหลบร้อนไปเดินรับแอร์เย็น ๆ ในสถานที่เหล่านี้ก็ควรระมัดระวังให้ดี หากเป็นช่วงที่ร่างกายอ่อนแอ ไม่สบาย ก็ไม่ควรไป แต่หากพบว่าติดเชื้อไข้หวัดเข้าแล้ว ก็ไม่ต้องตกใจมาก เพราะถึงแม้ปีนี้จะมีอุบัติการณ์ของไข้หวัด 2009 ระบาดมาระลอกหนึ่งแล้ว หากเรารู้จักดูแลตนเอง เช่น พักผ่อนให้พอเพียง ดื่มน้ำอุ่นมาก ๆ รับประทานอาหารร้อน ๆ หากมีไข้สูงก็กินยาพาราเซตตามอลลดไข้ ร่วมกับการเช็ดตัวด้วยน้ำอุ่นเล็กน้อย ก็จะช่วยให้ไข้ลงได้เร็วและสบายตัวขึ้น ควรแยกนอนกับคนอื่น ๆ ในครอบครัวเพื่อป้องกันการแพร่เชื้อ หากอาการไม่ดีขึ้นก็ควรไปพบแพทย์ ซึ่งการตรวจเชื้อไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ A และ B (ซึ่งไข้หวัด 2009 นั้นอยู่ในกลุ่มสายพันธ์ A) ปัจจุบันสามารถตรวจได้รวดเร็วจากการตรวจเสมหะ โดยใช้เวลาไม่นาน ค่าตรวจก็ถูกลงมาก
โดยแพทย์จะสั่งส่งตรวจในรายที่สงสัย และให้ยาต้านไวรัส(Oseltamivir) เพื่อให้การติดเชื้อดีขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งถือว่าค่อนข้างปลอดภัยทีเดียว ในกรณีที่บางรายอาการมาก อาจต้องระวังว่าอาจเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน แพทย์ก็มักจะสั่งยาปฏิชีวนะให้รับประทานร่วม ก็จะทำให้อาการดีขึ้นเร็ว
4.โรคผิวหนัง กลากเกลื้อน ผดร้อน
แทบ จะหลีกเลี่ยงกันยาก เพราะอากาศที่ร้อน สำหรับคนที่ไม่ได้ทำงานในห้องปรับอากาศ คงจะเหงื่อไหล ร้อน เหนียวตัว เกิดเม็ดผดผื่นคัน หรือที่เรียกว่าผดร้อน(prickly heat) หากรักษาความสะอาดผิวหนังไม่ดี ก็อาจเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน เกิดผิวหนังอักเสบ รูขุมขนอักเสบ และแผลตุ่มหนองขึ้น จากเชื้อแบคทีเรียตามผิวหนัง นอกจากนี้ยังอาจเกิดการติดเชื้อราตามจุดอับชื้นต่าง ๆ เกิด กลาก เกลื้อน
ได้ บ่อยมากขึ้นในหน้าร้อน หากเข้าเทศกาลสงกรานต์ หากมีโอกาสสัมผัสกับน้ำที่ไม่สะอาดจากการเล่นน้ำสนุกสนานกัน ก็จะเป็นปัจจัยส่งเสริมให้เกิดโรคต่าง ๆ เหล่านี้ง่ายขึ้น ควรพยายามรักษาความสะอาดของร่างกาย อาบน้ำบ่อย ๆ ใส่เสื้อผ้าไม่หนามากเกินไป ก็จะช่วยลดปัญหาเหล่านี้ลงได้มาก กรณีหากสงสัยว่ามีการติดเชื้อราหรือเชื้อแบคทีเรีย โดยไม่ใช่ผดร้อนธรรมดา ควรไปพบแพทย์เพื่อการรักษา
5.โรคจากสัตว์เลี้ยง หรือโรคพิษสุนัขบ้า(โรคกลัวน้ำ)
เป็น โรคที่พบบ่อยในหน้าร้อน สาเหตุจากเชื้อไวรัส Rabie ที่มีอยู่ในน้ำลายของสัตว์และติดต่อจากการถูกกัด ข่วน เลียบาดแผล โดยสุนัขจรจัด แมว หรือสุนัขเลี้ยงก็ได้หากสุนัขไม่ได้ รับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคกลัวน้ำอย่างต่อเนื่องทุกปี โรคนี้ถือว่าเป็นโรคติดต่อที่ร้ายแรงหากติดเชื้อ และไม่ได้รับการฉีดวัคซีนป้องกัน ก็สามารถทำให้เสียชีวิตได้ ซึ่งพบว่ามีผู้เสียชีวิตจากสาเหตุนี้ไม่น้อยเลยทีเดียวต่อปี ดังนั้นหากถูกสุนัข แมว กัด ข่วน เลียบาดแผล ก็ควรรีบมารับวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าทันที หากสงสัยว่าสัตว์เหล่านี้ไม่ได้รับการฉีดวัคซีน หรือมีอาการป่วย เข้าข่ายสงสัยว่าอาจเป็นโรค แนะนำว่าควรฉีดทุกรายที่ถูกแมว หรือสุนัขจรจัดกัด ข่วน เลียบริเวณที่มีบาดแผล เพราะกลุ่มนี้ เรามักไม่สามารถสังเกตุอาการได้เหมือนสุนัข หรือแมวเลี้ยง
6.โรคเครียด-หงุดหงิด-ปวดศีรษะ
ปกติ เกิดได้ทุกฤดูแต่มักพบว่าปัจจัยด้านอากาศที่ร้อนจัด จะเป็นปัจจัยส่งเสริมให้เกิดอาการเหล่านี้ได้บ่อยขึ้น อาการเหล่านี้ได้แก่ ปวดศรีษะ หงุดหงิด นอนไม่หลับ ฉุนเฉียวโมโหง่าย ทะเลาะกับคนรอบข้างได้ง่ายขึ้น วิธีแก้ควรแก้ที่ต้นเหตุ เช่น หลบเลี่ยงอากาศที่ร้อนอบอ้าวไปที่เย็น ๆ เช่น ห้องแอร์ แต่ในภาวะโลกร้อนหากจะช่วยรณรงค์กันสักนิด ก็อาจใช้พัดลม อาบน้ำบ่อยขึ้น ปะแป้งเย็น ทำจิตใจให้สบาย ใส่เสื้อผ้าบาง ๆ ที่ระบายอากาศได้ง่าย นั่งใต้ร่มไม้ หางานอดิเรกทำ ฝึกฝนจิตใจและสมาธิให้รู้จักผ่อนหนักเป็นเบา ใจเย็น ค่อยพูดค่อยจา ก็จะทำให้ภาวะเครียดนี้ดีขึ้น หากเป็นมากก็สามารถปรึกษาแพทย์ เพื่อรับยาช่วยลดอาการเครียดหรือให้นอนหลับได้ดีขึ้นก็จะช่วยได้มาก
7. อาการเป็นลมจากอาการร้อน (heat stroke)
พบ รายงานอุบัติการบ่อยขึ้น จะเกิดจากการที่ร่างกายอยู่ในที่มีอากาศร้อนจัด อบอ้าวการถ่ายเทของอากาศรอบตัวได้ไม่ดี ถึงแม้เหงื่อจะช่วยระบายความร้อนจากร่างกาย แต่บางครั้งอากาศที่ร้อนมาก อบอ้าว ดื่มน้ำน้อยก็จะทำให้มีโอกาสเป็นลมจากอากาศร้อนได้มากขึ้น เพราะเส้นเลือดส่วนปลายขยายตัวมากในสภาวะอากาศภายนอกที่ร้อนจัด หากผู้ป่วยดื่มน้ำน้อย ความดันโลหิตที่ต่ำลงจากการขยายตัวของหลอดเลือดในกรปรับตัว มักทำให้การไหลเวียนของเลือดที่ไปเลี้ยงสมองส่วนกลางลดลง เกิดอาการวิงเวียนหน้ามืดและเป็นลมล้มลงในที่สุด การรักษาคือให้นอนราบ ปลอดเสื้อผ้าให้หลวม ย้ายผู้ป่วยไปในที่อากาศถ่ายเทได้ดี ให้ดื่มน้ำมาก ๆ ค่อย ๆ ทำให้อุณหภูมิกายลดลง เช่น การเช็ดตัวด้วยน้ำก็จะทำให้ผู้ป่วยดีขึ้น หากพบว่าอาการไม่ดีขึ้นควรนำส่งโรงพยาบาลโดยเร่งด่วน
ทำอย่างไร เพื่อให้หน้าร้อนนี้มีสุขภาพดี ไม่ต้องเสี่ยงกับโรคเหล่านี้
9 ข้อแนะนำและควรปฎิบัติสำหรับหน้าร้อนนี้
1.เลือก การบริโภค อาหาร น้ำ ที่สุกและสะอาด พิถีพิถันในการเลือกอาหารสด เนื้อ หมู ไก่ ปลาก่อนปรุง ควรสด สะอาด ไม่บูดเสียสภาพ ก่อนนำมาปรุงอาหาร อาหารบางอย่างที่ต้องการความสด เช่น อาหารทะเล ควรต้องระวังการปนเปื้อนกับน้ำยาฟอร์มาลิน หากไม่แน่ใจไม่ควรซื้อมารับประทาน
2.รักษาสุขภาพร่างกายให้แข็งแรง หมั่นออกกำลังกายให้สม่ำเสมอ พักผ่อนให้เพียงพอ ดื่มน้ำอย่างพอเพียง อย่างน้อยประมาณ 6-8 แก้ว ต่อวันขึ้นไป
3.เลือกเสื้อผ้าที่สวมใส่ให้ เหมาะสม สำหรับหน้าร้อนควรเลือกใช้ผ้าบาง ๆ หรือประเภทที่ถ่ายเทความร้อนได้ง่าย เช่น ผ้าฝ้าย ซึ่งระบายความร้อนได้ดี เลือกสีอ่อน ไม่สวมใส่สีดำซึ่งจะอมและดูดความร้อน ใช้สีโทนเย็น เช่น ฟ้า เขียว จะช่วยให้จิตใจสบาย ร่วมกับการเปิดหน้าต่างประตูบ้าน ให้โล่ง ระบายถ่ายเทความร้อนให้ดี
4.อาบน้ำบ่อยขึ้น ปะแป้งเย็น ปรับสภาพแวดล้อมที่พักอาศัย ให้เหมาะกับฤดู เปิดหน้าต่าง ปลูกต้นไม้ให้ร่มเงา เปิดเครื่องปรับอากาศ พัดลม หากจำเป็นแต่ให้เหมาะสม
5.หลีก เลี่ยงการออกนอกบ้านหากไม่มีกิจธุระ ที่จำเป็น เป็นการหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับอากาศร้อนจัด แดด ลดการใช้น้ำมันซึ่งช่วยลดโลกร้อนไปด้วยในตัว เวลาที่แนะนำไม่ควรออกก็คือช่วงที่ร้อนจัดราว 11.00-14.00 น. ซึ่งเป็นช่วงร้อนจัดของวัน หากจำเป็นต้องออกควรหาหมวกสวมใส่ เตรียมน้ำดื่ม รวมถึงการดื่มน้ำมาก ๆ และบ่อย ๆ เพื่อชดเชยการเสียเหงื่อ อาศัยร่มเงาไม้ช่วยก็พอช่วยคลายร้อนลงได้มาก
6.งดดื่มแอลกอฮอล์หรือ เครื่องดื่มที่ผสมแอลกกอฮอล์ทุกประเภท เพราะยิ่งอากาศร้อนอบอ้าวมากการดูดซึมแอลกอฮอล์จะสูง ร่างกายจะสามารถซึมผ่านแอลกอฮอล์เข้ากระแสเลือดอย่างรวดเร็ว ทำให้ปวดศีรษะ ความดันโลหิตสูงขึ้น ปัสสาวะบ่อย ขาดน้ำ น้ำตาลในกระแสเลือดต่ำ ซึ่งร่างกายอาจปรับตัวใม่ทันทำให้ป่วยได้ง่าย
7.ดูแลสัตว์เลี้ยงให้ได้รับวัคซีนป้องกันโรคกลัวน้ำสม่ำเสมอ เพื่อลดความเสียงของตนเองและผู้อื่น
8.ฝึกสมาธิ หางานอดิเรกเพื่อให้เกิดความเพลิดเพลิน ลดภาวะเครียด หงุดหงิดลงได้ดี
9.หาก เกิดปัญหาเจ็บป่วยด้วย 7 โรคที่พบบ่อยหน้าร้อนดังกล่าวแล้วอาการไม่ดีขึ้น ก็ควรเข้ารับการรักษาจากแพทย์ ไม่ควรปล่อยทิ้งไว้ เพราะอาจเป็นอันตรายและมีอาการมากขึ้น
หากเราสามารถทำตามข้อแนะ นำซึ่งเน้นไปในแนวทางป้องกัน ปรับตัว และรักษาด้วยตนเองแบบปฐมภูมิก่อนได้ตามที่กล่าวไปแล้วเบื้องต้น จะช่วยให้หน้าร้อนนี้ เรามีสุขภาพกาย สุขภาพใจที่ดี ไม่เจ็บป่วย เสมือนคำกล่าวว่า อากาศร้อน กาย-ใจไม่ร้อน ก็ไม่เจ็บป่วย ครับ
อาจารย์นายแพทย์ ศักดา อาจองค์, พบ, บธบ.
SAKDA ARJ-ONG, MD, BBA, MS.ICT
PHD program of clinical epidemiology,
Pediatrist, Pediatric Cardiologist & Intervention Ped.Cardiology
Family physicians, Emergency physicians.
Certificates in Pediatric Emergency Medicine,
Emergency Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University
วันพุธที่ 17 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2553
วันพุธที่ 3 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2553
การเสพยาแก้ไอ เรื่องเก่าเอามาเล่าใหม่
การเสพยาแก้ไอ เรื่องเก่าเอามาเล่าใหม่
ตอนนี้คาดว่าทุกคนคงตระหนกตกใจกับข่าวที่เด็กนักเรียนวัดท่าพระกว่า 50 ราย เสพยาแก้ไอ dextromethrophan เกินขนาด โดยรุ่นพี่ซื้อยาแก้ไอจากร้านเกมส์ มาเสพและขายต่อให้รุ่นน้อง โดยอ้าง ว่าลดการเจ็บปวดจากการถูกทำโทษ และสมองปลอดโปร่ง หน้าขาวนวล ซึ่งปัจจุบันพบมากขึ้นว่าการนำมาใช้เพื่อให้เกิดอาการเคลิบเคลิ้ม หรือหวังผลให้เกิดการเมาโดยไม่ต้องดื่มแอลกอฮอล์ หรือเอามาใช้ผิดวัตถุประสงค์ เช่น ไม่ให้เกิดอาการเจ็บปวด เมื่อถูกครูทำโทษ(ตี)พอฟังผู้จำหน่ายกล่าวเหตุผลแล้วยิ่งรู้สึก อ่อนอกอ่อนใจ สะท้อนสภาพสังคมไทย แทนที่จะช่วยกันตักเตือนหรือวางมาตรการที่เข้มแข็งกลับส่งเสริมแนะนำไปในทาง ที่ผิด ที่ว่าเป็นเรื่องเก่า เพราะเดิมมีการใช้กันอย่างแพร่หลายในคนไข้กลุ่มที่ติดยาแต่ไม่ค่อยจะมีเงิน หรือคนไข้จิตเวชบางกลุ่ม โดยทราบมาว่ากลุ่มผู้ป่วย หรือกลุ่มคนเหล่านี้จะใช้ยาแก้ไอน้ำสูตรที่มี Dextromethrophan Hbr มาผสมกับน้ำอัดลมดื่มกัน หลังจากที่มีการปราศระงับการใช้ยาแก้ไอที่มีสูตรโคดีอีน เพราะเป็นสารเสพติด ปกติยาตัวนี้เป็นยาแก้ไอหากกินในขนาดที่แพทย์สั่งจะช่วยในการระงับอาการไอ แต่กลุ่มผู้หัวใส ก็นำมาใช้ผสมให้มากกว่าขนาดรักษา เพื่อให้เกิดอาการเคลิบเคลิ้ม (euphoria) เหมือนการเสพสุรา ซึ่งต่างจากข่าวที่ออกมาครึกโครมสองสามวันนี้ที่ใช้ยาเม็ดมาบริโภคเพื่อให้ เกิดอาการเคลิบเคลิ้มในปริมาณที่มากกว่า 5-10 เม็ดขึ้นไป ซึ่งก็เข้าอีหรอบเดิมแหละครับ แต่ข่าวคราวนี้จะช่วยปลุกกระแส การตระหนักถึงปัญหาการใช้ยากลุ่มนี้ ตลอดจนการปฏิรูประบบร้านขายยาในประเทศไทยอีกครั้งก็เป็นไปได้
ราวกลางปี พศ. 2548 FDA ของอเมริกา เคยประสบปัญหาการใช้ยาแบบเดียวกันในผู้ป่วยกลุ่มเด็กโตและวัยรุ่นและได้ ประกาศทางเว็บไซต์เผยแพร่ และกังวลกับผลกระทบจากการใช้ยาแก้ไอนี้ผิดวิธี พราะเป็นกลุ่มยาที่สามารถหาซื้อง่าย และจัดเข้ากลุ่มยาบรรจุเสร็จ สามารถซื้อขายได้โดยไม่มีใบสั่งแพทย์ หลังจากมีวัยรุ่นเสียชีวิตราว 5 ราย ด้วยการใช้ยา dextromethrophan เกินขนาดในรูปผงบรรจุแคปซูล
ปกติยาชนิดนี้ ใช้เป็นยาแก้ไปประเภทที่กดศูนย์การไอ หรือเราเรียกว่า cough suppressant ซึ่งไม่ค่อยนิยมใช้ในเด็กเล็ก เพราะจะทำให้เสมหะไม่ระบายออกหากกดอาการไอแต่สามารถใช้ในเด็กโต หรือผู้ใหญ่ในขนาดรักษาได้โดยปลอดภัย แต่เมื่อมีการใช้ยาเกิดขนาดรักษา เช่นผู้ที่มุ่งหวังมาใช้เสพ เพื่อให้เกิดอาการเคลิบเคลิ้มซึ่งมักต้องใช้ในขนาดที่สูงกว่าปกติ อาจทำให้เกิด อาการเมา เคลิบเคลิ้ม สุขสบาย หากสูงมาก ๆ หรือบริโภคเป็นเวลานาน ๆ จะสามารถทำลายสมอง ชัก หมดสติ อาการทางจิต หรือการเต้นหัวใจที่ผิดปกติ การนำมาใช้ผิดวิธีนี้ไม่ใช่เรื่องใหม่เดิมเคยมีรายงานมานานแล้ว และรูปแบบการใช้ยังประยุกต์ใช้ ตั้งแต่ยาแก้ไอน้ำ(ผสมน้ำอัดลม) เม็ด หรือนำมาบดเป็นผงใส่ capsule และมีการขายอย่างแพร่หลายให้ผู้ที่เสพสารเสพติดในหลาย ๆ ประเทศ และเนื่องจากสามารถซื้อขายได้ง่ายทำให้เกิดการแพร่กระจายการใช้ในรูปแบบนี้ ซึ่งพบปัญหาในหลาย ๆ ประเทศโดยเฉพาะอเมริกา
Dextromethrophan หรือชื่อย่อ DXM การใช้แก้ไอในขนาดที่แพทย์สั่งจะมีความปลอดภัยสูง ผลข้างเคียงน้อย แต่การนำมาใช้ในทางที่ผิดไม่ว่าจากการแนะนำต่อ หรือผู้ป่วยค้นพบผลการเคลิ้มสุขได้ด้วยตนเองนั้น เราเรียกว่าการใช้ในทางที่ผิด หรือ “abuse” ทางโครงสร้างยานั้น มีความใกล้เคียงกันกับยาโคเดอีน ค่อนข้างมาก ต่างกันเล็กน้อย แต่ไม่กดศูนย์ควบคุมการหายใจ เช่นเดียวกับยาสูตรโคดีอีน
กลไกการออกฤทธิ์ นั้น DMX เป็น dextro isomer คล้ายกันกับตัวต้นแบบของโคดีอีน ซึ่งก็คือ levorphanol แต่โมเลกุลหมุนบิดไปด้านขวา ทำให้กลไกการออกฤทธิ์ต่างกันไป ตัวยาจะไประงับการไอโดยออกผลที่ศูนย์ควบคุมการไอที่สมองส่วนเมดดัลลา ซึ่งอยู่ในบริเวณแกนสมอง โดยไปเพิ่ม threshold (กำแพง)ของศูนย์ควบคุมการไอ ทำให้ไอน้อยลง (ออกฤทธิ์ที่ opiate alpha receptor) แต่จะไม่มีฤทธ์แบบ opiate หรืออนุพันธฺฝิ่น ซึ่งกดการไอ ระงับอาการปวด กดการหายใจ และเสพติด ในขนาดที่แพทย์แนะนำให้ใช้ ยาจะโดซึมทางลำไส้ได้ดีออกฤทธิ์เร็วภายใน ครึ่งชั่วโมงหลังกิน เมื่อเข้าสู่ร่างการจะถูกเอนไซม์ในตับเปลี่ยนรูป (Cyp P450 isoenzyme 2D6) ให้เป็น dextrophan ซึ่ง active และสามารถจับและยับยั้งที่ NMDA Receptors ทำให้เกิดอาการเคลิ้มสุข จนถึงอาการประสาทหลอน กระตือรือร้น เหมือนการออกฤทธิ์จากยา Phencyclidine ที่เป็นยาจิตเวช และอาจออกฤทธิ์ที่ serotonin receptor เหมือนกลุ่มยา LSD ที่เป๋นสารเสพติดนิยมกันในสมัยก่อน ดังกล่าวจะเห็นว่าผลการออกฤทธ์ จะออกแตกต่างกันไป เพราะ เอ็นไซม์ Cyp P450 isoenzyme 2D6 ที่นำมา metabolite ให้เกิดสาร Active metabolite นั้น มีส่วนเก่ยวข้องกับพันธุกรรม เพราะสร้างออกมาไม่เท่ากัน ทำให้สาร dextrophan ที่ถูกเปลียนโดยตับนั้นสร้างออกมาแปรผันกันไป ถ้า metabolite ยาได้มาก(มี เอนไซม์มาก) ก็จะมีอาการได้มากและเร็วกว่า ขนาดของยาที่ใช้ได้โดยปลอดภัยนั้น ในเด็กแนะนำให้ใช้ Dextromethrophan Hbr (Romilar) 1mg/kg/day tid-qid (15 mg/tab) ไม่แนะนำให้ใช้ในการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่างในกรณีที่มีเสมหะ หรือไอมีเสมหะ เพราะจะกดการไอ ยาแก้ไอน้ำมักมีตัวยาอยู่ 10mg/5 ml(หรือ 1 ช้อนชา) ยาอมจะมี 5mg/เม็ด (ซึ่งผมไม่เคยใช้)
ขนาดที่แนะนำโดยฉลากยา ขนาดใช้ยาในเด็ก : อายุต่ำกว่า 2 ปี : ใช้ตามแพทย์สั่งเท่านั้น , อายุ 2-5 ปี : รับประทานยาน้ำเชื่อมครั้งละค่อน (1/4)-1 ช้อนชา วันละ 3-4 ครั้ง เมื่อมีอาการไอ ,อายุ 6-12 ปี: รับประทานยาน้ำเชื่อมครั้งละครึ่ง (1/2)-1 ช้อนชา ทุก 4 ชั่วโมงหรือยาเม็ด ครั้งละ 1 เม็ด ทุก 6-8 ชั่วโมงตามอาการที่เป็น สำหรับยาอม ให้อมครั้งละ 1 เม็ด ทุก 4 ชั่วโมง
ขนาดใช้ยาในเด็กอายุมากกว่า 12 ปีและผู้ใหญ่ รับประทานยาน้ำเชื่อมครั้งละ 1 ช้อนชา ทุก 4 ชั่วโมงหรือ ยาเม็ด ครั้งละ 2 เม็ด ทุก 6-8 ชั่วโมงตามอาการที่เป็น สำหรับยาอมให้อมต่อเนื่อง 2 เม็ด ทุก 4-8 ชั่วโมง ขนาดที่ปลอดภัยใช้ในเด็กโตหรือผู้ใหญ่คือ 15-30 มก. แต่ผู้ที่ใช้ในทางที่ผิดมักต้องใช้ในขนาดสูง คือราว 360 มก.(ตั้งแต่ 3-10 เม็ดขึ้นไป ต่อครั้ง) โดยสามรถทำให้เกิดอากรเคลิ้มสุข(euphoria) ไปจนถึง อาการประสาทหลอน คล้ายกับผลของยา phencyclidine หรือ ketamine (ยา K) และจะออกฤทธิ์ยาวประมาณ 6 ชม. จึงจะหมดฤทธิ์ ไปเอง พบรายงานหากใช้ในขนาดสูง อาจทำให้เกิดพฤติกรรมก้าวร้าว เกิดภาพหลอน ทำร้ายผู้อื่น ชัก หรือเสียชีวิตได้ อาการสังเกตุของการได้รับพิษเฉียบพลันจากการได้รับ DMX เกินขนาด ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ มึนงง ง่วงนอน กล้ามเนื้อทำงานไม่ประสานกัน ม่านตาขยาย พูดไม่ชัด เคลิบเคลิ้ม หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง ปัสสาวะไม่ออก ประสาทหลอน หรือ กระวนกระวาย สั่นเทิ้ม ชัก ปวดศีรษะ ทั้งนี้ยา Dextromethrophan ต้องใช้ในปริมาณที่เหมาะสม คือผู้ใหญ่ไม่ควรเกิน 125 มิลลิกรัม หรือ 8 เม็ดต่อวัน ส่วนเด็กไม่ควรเกิน 62 มิลลิกรัม หรือ 4 เม็ดต่อวัน
ผลต่อเซลสมองอาจถูกทำลายถาวร หมดสติ และอาจถึงแก่ชีวิตได้ แต่จะไม่มีผลกดการหายใจ และภาวะรูม่านตาเล็ก เหมือนอนุพันธ์ฝิ่น หากใช้ในปริมาณมากมักจะมีอุณหภูมิร่างกายสูงผิดปกติโดยเฉพาะสภาพแวดล้อมที่ มีอากาศร้อน ถ่ายเทได้ไม่สะดวกหรือร่วมกับการออกกำลังกายหนัก ๆ ในบางครั้งตัวยาจะผสมยาแก้แพ้เช่น CPM อยู่ประมาณ 2-4 mg ก็จะส่งเสริมให้เกิดอาการง่วงซึมมากขึ้น
Dextromethorphan เป็นที่รู้จักดีในหมู่วัยรุ่นในหลาย ๆ ประเทศ ว่าเป็นยาที่สามารถนำไปใช้ในทางที่ผิด โดยมีชื่อเรียกที่เป็นคำเฉพาะในหมู่ผู้ใช้ ได้แก่ red devil, poor man’s PCP, DXM, CCC, robo, และ Dex พบว่ามีข้อมูลมากมายในเว็บไซต์กลับแนะนำให้ใช้ยาไปในทางที่ผิด ใช้อย่างไรเพื่อให้เกิดฤทธิ์เคลิ้ม และมีขายทางอินเตอร์เนตอยู่ในปัจจุบัน เนื่องจากยาหาง่าย ควบคุมยาก จากประสบการณ์ที่ได้รับการบอกเล่ามา เมื่อครั้งไปฝึกงานที่อเมริกา แพทย์ที่นั่นกล่าวว่าหากโรงเรียนค้นพบว่าเด็กพกยากลุ่มนี้ ร่วมกับพฤติกรรมชวนสงสัย เช่นพบยาในตู้เก็บของส่วนตัว ในปริมาณมากกว่าปกติ จะถูกจับตามองเป็นพิเสษ แต่ก้ยังไม่สามารถแก้ปัญหาได้อย่างจริงจัง เพราะเป็นเรื่องปกติที่บางครั้งผู้ปกครองอาจพบว่าเด็กพกยานี้ เห็นในห้องนอน ก็อาจเป็นเรื่องปกติทั่วไปได้ การใช้ยานี้เป็นเวลานาน ๆ นอกจากผลจากยา dextrophan ซึ่งเป็นผลจาการเมตาโบไลต์แล้ว ยังสามารถเกิดพิษจกากรสะสมของเกลือไฮโดรโบรไมด์ (HBr) ได้ เพราะยามักถูกเตรียมในรูปนี้ แต่อาการพิษน้อยกว่า เช่น อาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย จนถึงหมดสติ หยุดยาจะหายไป
จากการสำรวจในต่างประเทศพบว่าขนาดที่ผู้ป่วยมักจะใช้คือ 8 เม็ดหรือ 16 เม็ด ( 2-60 เม็ด) เนื่องจากยามีขนาดบรรจุแผงละ 8 เม็ด จึงพบว่าผู้ป่วยมักจะกินครั้งละ 1-2 แผง การกินด้วยขนาด 8-16 เม็ดนี้ เป็นช่วงไม่นานนักมักจะไม่เกิดพิษจากโบรไมด์ ผลระยะยาวต่อสภาวะจิตใจยังไม่ทราบแน่ชัด จากการเฝ้าสังเกตการเป็นเวลาหลายเดือนมีรายงานว่ามีผู้กิน dextromethorphan 1500 มก.(10 เม็ด) ในคราวเดียว จะมีอาการเหมือนวิกลจริตเป็นเวลา 24-48 ชั่วโมงหลังจากกินยา จากนั้นตามด้วยอาการ ซึมเศร้า อยากฆ่าตัวตาย และนอนไม่หลับ เมื่อหยุดยาอาการเหล่านี้จะหายไป
จะทำอย่างไรเมื่อ พบว่าบุตรหลานใช้ยา MDX ในทางที่ผิดหรือเกินขนาด ถ้ากินปริมาณมากภายในหนึ่งชั่วโมง รีบนำส่ง รพ. อาจใส่สาย เพื่อช่วยล้างท้องแต่ถ้านานกว่าหนึ่งชั่วโมงมักไม่ค่อยช่วย ใช้ ผงถ่าน (activated charcoal) 1 กรัม/ น้ำหนักตัว1 กก. ผงถ่านจะจับกับ dextromethorphan ได้ดี ให้กินเป็นระยะทุก 6 ชม. อาจต้องรับตัวไว้ดูอาการใน รพ. หากกินไม่มากเพียงแค่สังเกตอาการรอให้ยาหมดฤทธิ์เอง ปรึกษากุมารแพทย์ จิตเวชเด็ก เพื่อให้คำแนะนำและรับทราบขั้นตอนในการเลิกยา ซึ่งง่ายกว่ายาเสพติดอื่น เพราะไม่ค่อยมีอาการทางกายของการอยากยา
สรุปที่นำมาเล่าวันนี้ ว่าเป็น เรื่องเก่ามาเล่าใหม่ เพราะปัญหามีมานานแล้ว ทั้งระบบซึ่งถ้าสื่อไม่ออกมาขยายผลคงจะไม่มีการปฏิรูประบบและปลูกฝังจิต นิสัย ช่วยเหลือแนะนำในทางที่ถูกไม่ใช่กลับแนะนำไปในทางที่ผิดอย่างที่เห็นเป็น ข่าวกัน ฝากกุมารแพทย์ทุก ๆ ท่าน เภสัชกร คุณครู ผู้ปกครอง การจัดการระบบร้านขายยาและร้านเกมส์ ด้วยนะครับ ช่วย ๆ กัน
อาจารย์นายแพทย์ ศักดา อาจองค์, พบ, บธบ.
SAKDA ARJ-ONG, MD, BBA, MS.ICT
PHD program of clinical epidemiology,
Pediatrist, Pediatric Cardiologist & Intervention Ped.Cardiology
Family physicians, Emergency physicians.
Emergency Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University
Reference Pictures from :
www.projectghb.org/prescription_drug.htm
www.eztest.com/shop/article.php?article_id=34
www.dmhweb.dmh.go.th/jvsk/CPSY2/HosMed3.htm
www.indiamart.com/pragatirawpharma/chemicals.htm
ตอนนี้คาดว่าทุกคนคงตระหนกตกใจกับข่าวที่เด็กนักเรียนวัดท่าพระกว่า 50 ราย เสพยาแก้ไอ dextromethrophan เกินขนาด โดยรุ่นพี่ซื้อยาแก้ไอจากร้านเกมส์ มาเสพและขายต่อให้รุ่นน้อง โดยอ้าง ว่าลดการเจ็บปวดจากการถูกทำโทษ และสมองปลอดโปร่ง หน้าขาวนวล ซึ่งปัจจุบันพบมากขึ้นว่าการนำมาใช้เพื่อให้เกิดอาการเคลิบเคลิ้ม หรือหวังผลให้เกิดการเมาโดยไม่ต้องดื่มแอลกอฮอล์ หรือเอามาใช้ผิดวัตถุประสงค์ เช่น ไม่ให้เกิดอาการเจ็บปวด เมื่อถูกครูทำโทษ(ตี)พอฟังผู้จำหน่ายกล่าวเหตุผลแล้วยิ่งรู้สึก อ่อนอกอ่อนใจ สะท้อนสภาพสังคมไทย แทนที่จะช่วยกันตักเตือนหรือวางมาตรการที่เข้มแข็งกลับส่งเสริมแนะนำไปในทาง ที่ผิด ที่ว่าเป็นเรื่องเก่า เพราะเดิมมีการใช้กันอย่างแพร่หลายในคนไข้กลุ่มที่ติดยาแต่ไม่ค่อยจะมีเงิน หรือคนไข้จิตเวชบางกลุ่ม โดยทราบมาว่ากลุ่มผู้ป่วย หรือกลุ่มคนเหล่านี้จะใช้ยาแก้ไอน้ำสูตรที่มี Dextromethrophan Hbr มาผสมกับน้ำอัดลมดื่มกัน หลังจากที่มีการปราศระงับการใช้ยาแก้ไอที่มีสูตรโคดีอีน เพราะเป็นสารเสพติด ปกติยาตัวนี้เป็นยาแก้ไอหากกินในขนาดที่แพทย์สั่งจะช่วยในการระงับอาการไอ แต่กลุ่มผู้หัวใส ก็นำมาใช้ผสมให้มากกว่าขนาดรักษา เพื่อให้เกิดอาการเคลิบเคลิ้ม (euphoria) เหมือนการเสพสุรา ซึ่งต่างจากข่าวที่ออกมาครึกโครมสองสามวันนี้ที่ใช้ยาเม็ดมาบริโภคเพื่อให้ เกิดอาการเคลิบเคลิ้มในปริมาณที่มากกว่า 5-10 เม็ดขึ้นไป ซึ่งก็เข้าอีหรอบเดิมแหละครับ แต่ข่าวคราวนี้จะช่วยปลุกกระแส การตระหนักถึงปัญหาการใช้ยากลุ่มนี้ ตลอดจนการปฏิรูประบบร้านขายยาในประเทศไทยอีกครั้งก็เป็นไปได้
ราวกลางปี พศ. 2548 FDA ของอเมริกา เคยประสบปัญหาการใช้ยาแบบเดียวกันในผู้ป่วยกลุ่มเด็กโตและวัยรุ่นและได้ ประกาศทางเว็บไซต์เผยแพร่ และกังวลกับผลกระทบจากการใช้ยาแก้ไอนี้ผิดวิธี พราะเป็นกลุ่มยาที่สามารถหาซื้อง่าย และจัดเข้ากลุ่มยาบรรจุเสร็จ สามารถซื้อขายได้โดยไม่มีใบสั่งแพทย์ หลังจากมีวัยรุ่นเสียชีวิตราว 5 ราย ด้วยการใช้ยา dextromethrophan เกินขนาดในรูปผงบรรจุแคปซูล
ปกติยาชนิดนี้ ใช้เป็นยาแก้ไปประเภทที่กดศูนย์การไอ หรือเราเรียกว่า cough suppressant ซึ่งไม่ค่อยนิยมใช้ในเด็กเล็ก เพราะจะทำให้เสมหะไม่ระบายออกหากกดอาการไอแต่สามารถใช้ในเด็กโต หรือผู้ใหญ่ในขนาดรักษาได้โดยปลอดภัย แต่เมื่อมีการใช้ยาเกิดขนาดรักษา เช่นผู้ที่มุ่งหวังมาใช้เสพ เพื่อให้เกิดอาการเคลิบเคลิ้มซึ่งมักต้องใช้ในขนาดที่สูงกว่าปกติ อาจทำให้เกิด อาการเมา เคลิบเคลิ้ม สุขสบาย หากสูงมาก ๆ หรือบริโภคเป็นเวลานาน ๆ จะสามารถทำลายสมอง ชัก หมดสติ อาการทางจิต หรือการเต้นหัวใจที่ผิดปกติ การนำมาใช้ผิดวิธีนี้ไม่ใช่เรื่องใหม่เดิมเคยมีรายงานมานานแล้ว และรูปแบบการใช้ยังประยุกต์ใช้ ตั้งแต่ยาแก้ไอน้ำ(ผสมน้ำอัดลม) เม็ด หรือนำมาบดเป็นผงใส่ capsule และมีการขายอย่างแพร่หลายให้ผู้ที่เสพสารเสพติดในหลาย ๆ ประเทศ และเนื่องจากสามารถซื้อขายได้ง่ายทำให้เกิดการแพร่กระจายการใช้ในรูปแบบนี้ ซึ่งพบปัญหาในหลาย ๆ ประเทศโดยเฉพาะอเมริกาDextromethrophan หรือชื่อย่อ DXM การใช้แก้ไอในขนาดที่แพทย์สั่งจะมีความปลอดภัยสูง ผลข้างเคียงน้อย แต่การนำมาใช้ในทางที่ผิดไม่ว่าจากการแนะนำต่อ หรือผู้ป่วยค้นพบผลการเคลิ้มสุขได้ด้วยตนเองนั้น เราเรียกว่าการใช้ในทางที่ผิด หรือ “abuse” ทางโครงสร้างยานั้น มีความใกล้เคียงกันกับยาโคเดอีน ค่อนข้างมาก ต่างกันเล็กน้อย แต่ไม่กดศูนย์ควบคุมการหายใจ เช่นเดียวกับยาสูตรโคดีอีน
กลไกการออกฤทธิ์ นั้น DMX เป็น dextro isomer คล้ายกันกับตัวต้นแบบของโคดีอีน ซึ่งก็คือ levorphanol แต่โมเลกุลหมุนบิดไปด้านขวา ทำให้กลไกการออกฤทธิ์ต่างกันไป ตัวยาจะไประงับการไอโดยออกผลที่ศูนย์ควบคุมการไอที่สมองส่วนเมดดัลลา ซึ่งอยู่ในบริเวณแกนสมอง โดยไปเพิ่ม threshold (กำแพง)ของศูนย์ควบคุมการไอ ทำให้ไอน้อยลง (ออกฤทธิ์ที่ opiate alpha receptor) แต่จะไม่มีฤทธ์แบบ opiate หรืออนุพันธฺฝิ่น ซึ่งกดการไอ ระงับอาการปวด กดการหายใจ และเสพติด ในขนาดที่แพทย์แนะนำให้ใช้ ยาจะโดซึมทางลำไส้ได้ดีออกฤทธิ์เร็วภายใน ครึ่งชั่วโมงหลังกิน เมื่อเข้าสู่ร่างการจะถูกเอนไซม์ในตับเปลี่ยนรูป (Cyp P450 isoenzyme 2D6) ให้เป็น dextrophan ซึ่ง active และสามารถจับและยับยั้งที่ NMDA Receptors ทำให้เกิดอาการเคลิ้มสุข จนถึงอาการประสาทหลอน กระตือรือร้น เหมือนการออกฤทธิ์จากยา Phencyclidine ที่เป็นยาจิตเวช และอาจออกฤทธิ์ที่ serotonin receptor เหมือนกลุ่มยา LSD ที่เป๋นสารเสพติดนิยมกันในสมัยก่อน ดังกล่าวจะเห็นว่าผลการออกฤทธ์ จะออกแตกต่างกันไป เพราะ เอ็นไซม์ Cyp P450 isoenzyme 2D6 ที่นำมา metabolite ให้เกิดสาร Active metabolite นั้น มีส่วนเก่ยวข้องกับพันธุกรรม เพราะสร้างออกมาไม่เท่ากัน ทำให้สาร dextrophan ที่ถูกเปลียนโดยตับนั้นสร้างออกมาแปรผันกันไป ถ้า metabolite ยาได้มาก(มี เอนไซม์มาก) ก็จะมีอาการได้มากและเร็วกว่า ขนาดของยาที่ใช้ได้โดยปลอดภัยนั้น ในเด็กแนะนำให้ใช้ Dextromethrophan Hbr (Romilar) 1mg/kg/day tid-qid (15 mg/tab) ไม่แนะนำให้ใช้ในการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่างในกรณีที่มีเสมหะ หรือไอมีเสมหะ เพราะจะกดการไอ ยาแก้ไอน้ำมักมีตัวยาอยู่ 10mg/5 ml(หรือ 1 ช้อนชา) ยาอมจะมี 5mg/เม็ด (ซึ่งผมไม่เคยใช้)
ขนาดที่แนะนำโดยฉลากยา ขนาดใช้ยาในเด็ก : อายุต่ำกว่า 2 ปี : ใช้ตามแพทย์สั่งเท่านั้น , อายุ 2-5 ปี : รับประทานยาน้ำเชื่อมครั้งละค่อน (1/4)-1 ช้อนชา วันละ 3-4 ครั้ง เมื่อมีอาการไอ ,อายุ 6-12 ปี: รับประทานยาน้ำเชื่อมครั้งละครึ่ง (1/2)-1 ช้อนชา ทุก 4 ชั่วโมงหรือยาเม็ด ครั้งละ 1 เม็ด ทุก 6-8 ชั่วโมงตามอาการที่เป็น สำหรับยาอม ให้อมครั้งละ 1 เม็ด ทุก 4 ชั่วโมง
ขนาดใช้ยาในเด็กอายุมากกว่า 12 ปีและผู้ใหญ่ รับประทานยาน้ำเชื่อมครั้งละ 1 ช้อนชา ทุก 4 ชั่วโมงหรือ ยาเม็ด ครั้งละ 2 เม็ด ทุก 6-8 ชั่วโมงตามอาการที่เป็น สำหรับยาอมให้อมต่อเนื่อง 2 เม็ด ทุก 4-8 ชั่วโมง ขนาดที่ปลอดภัยใช้ในเด็กโตหรือผู้ใหญ่คือ 15-30 มก. แต่ผู้ที่ใช้ในทางที่ผิดมักต้องใช้ในขนาดสูง คือราว 360 มก.(ตั้งแต่ 3-10 เม็ดขึ้นไป ต่อครั้ง) โดยสามรถทำให้เกิดอากรเคลิ้มสุข(euphoria) ไปจนถึง อาการประสาทหลอน คล้ายกับผลของยา phencyclidine หรือ ketamine (ยา K) และจะออกฤทธิ์ยาวประมาณ 6 ชม. จึงจะหมดฤทธิ์ ไปเอง พบรายงานหากใช้ในขนาดสูง อาจทำให้เกิดพฤติกรรมก้าวร้าว เกิดภาพหลอน ทำร้ายผู้อื่น ชัก หรือเสียชีวิตได้ อาการสังเกตุของการได้รับพิษเฉียบพลันจากการได้รับ DMX เกินขนาด ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ มึนงง ง่วงนอน กล้ามเนื้อทำงานไม่ประสานกัน ม่านตาขยาย พูดไม่ชัด เคลิบเคลิ้ม หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง ปัสสาวะไม่ออก ประสาทหลอน หรือ กระวนกระวาย สั่นเทิ้ม ชัก ปวดศีรษะ ทั้งนี้ยา Dextromethrophan ต้องใช้ในปริมาณที่เหมาะสม คือผู้ใหญ่ไม่ควรเกิน 125 มิลลิกรัม หรือ 8 เม็ดต่อวัน ส่วนเด็กไม่ควรเกิน 62 มิลลิกรัม หรือ 4 เม็ดต่อวัน
ผลต่อเซลสมองอาจถูกทำลายถาวร หมดสติ และอาจถึงแก่ชีวิตได้ แต่จะไม่มีผลกดการหายใจ และภาวะรูม่านตาเล็ก เหมือนอนุพันธ์ฝิ่น หากใช้ในปริมาณมากมักจะมีอุณหภูมิร่างกายสูงผิดปกติโดยเฉพาะสภาพแวดล้อมที่ มีอากาศร้อน ถ่ายเทได้ไม่สะดวกหรือร่วมกับการออกกำลังกายหนัก ๆ ในบางครั้งตัวยาจะผสมยาแก้แพ้เช่น CPM อยู่ประมาณ 2-4 mg ก็จะส่งเสริมให้เกิดอาการง่วงซึมมากขึ้น
Dextromethorphan เป็นที่รู้จักดีในหมู่วัยรุ่นในหลาย ๆ ประเทศ ว่าเป็นยาที่สามารถนำไปใช้ในทางที่ผิด โดยมีชื่อเรียกที่เป็นคำเฉพาะในหมู่ผู้ใช้ ได้แก่ red devil, poor man’s PCP, DXM, CCC, robo, และ Dex พบว่ามีข้อมูลมากมายในเว็บไซต์กลับแนะนำให้ใช้ยาไปในทางที่ผิด ใช้อย่างไรเพื่อให้เกิดฤทธิ์เคลิ้ม และมีขายทางอินเตอร์เนตอยู่ในปัจจุบัน เนื่องจากยาหาง่าย ควบคุมยาก จากประสบการณ์ที่ได้รับการบอกเล่ามา เมื่อครั้งไปฝึกงานที่อเมริกา แพทย์ที่นั่นกล่าวว่าหากโรงเรียนค้นพบว่าเด็กพกยากลุ่มนี้ ร่วมกับพฤติกรรมชวนสงสัย เช่นพบยาในตู้เก็บของส่วนตัว ในปริมาณมากกว่าปกติ จะถูกจับตามองเป็นพิเสษ แต่ก้ยังไม่สามารถแก้ปัญหาได้อย่างจริงจัง เพราะเป็นเรื่องปกติที่บางครั้งผู้ปกครองอาจพบว่าเด็กพกยานี้ เห็นในห้องนอน ก็อาจเป็นเรื่องปกติทั่วไปได้ การใช้ยานี้เป็นเวลานาน ๆ นอกจากผลจากยา dextrophan ซึ่งเป็นผลจาการเมตาโบไลต์แล้ว ยังสามารถเกิดพิษจกากรสะสมของเกลือไฮโดรโบรไมด์ (HBr) ได้ เพราะยามักถูกเตรียมในรูปนี้ แต่อาการพิษน้อยกว่า เช่น อาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย จนถึงหมดสติ หยุดยาจะหายไป
จากการสำรวจในต่างประเทศพบว่าขนาดที่ผู้ป่วยมักจะใช้คือ 8 เม็ดหรือ 16 เม็ด ( 2-60 เม็ด) เนื่องจากยามีขนาดบรรจุแผงละ 8 เม็ด จึงพบว่าผู้ป่วยมักจะกินครั้งละ 1-2 แผง การกินด้วยขนาด 8-16 เม็ดนี้ เป็นช่วงไม่นานนักมักจะไม่เกิดพิษจากโบรไมด์ ผลระยะยาวต่อสภาวะจิตใจยังไม่ทราบแน่ชัด จากการเฝ้าสังเกตการเป็นเวลาหลายเดือนมีรายงานว่ามีผู้กิน dextromethorphan 1500 มก.(10 เม็ด) ในคราวเดียว จะมีอาการเหมือนวิกลจริตเป็นเวลา 24-48 ชั่วโมงหลังจากกินยา จากนั้นตามด้วยอาการ ซึมเศร้า อยากฆ่าตัวตาย และนอนไม่หลับ เมื่อหยุดยาอาการเหล่านี้จะหายไป
จะทำอย่างไรเมื่อ พบว่าบุตรหลานใช้ยา MDX ในทางที่ผิดหรือเกินขนาด ถ้ากินปริมาณมากภายในหนึ่งชั่วโมง รีบนำส่ง รพ. อาจใส่สาย เพื่อช่วยล้างท้องแต่ถ้านานกว่าหนึ่งชั่วโมงมักไม่ค่อยช่วย ใช้ ผงถ่าน (activated charcoal) 1 กรัม/ น้ำหนักตัว1 กก. ผงถ่านจะจับกับ dextromethorphan ได้ดี ให้กินเป็นระยะทุก 6 ชม. อาจต้องรับตัวไว้ดูอาการใน รพ. หากกินไม่มากเพียงแค่สังเกตอาการรอให้ยาหมดฤทธิ์เอง ปรึกษากุมารแพทย์ จิตเวชเด็ก เพื่อให้คำแนะนำและรับทราบขั้นตอนในการเลิกยา ซึ่งง่ายกว่ายาเสพติดอื่น เพราะไม่ค่อยมีอาการทางกายของการอยากยา
สรุปที่นำมาเล่าวันนี้ ว่าเป็น เรื่องเก่ามาเล่าใหม่ เพราะปัญหามีมานานแล้ว ทั้งระบบซึ่งถ้าสื่อไม่ออกมาขยายผลคงจะไม่มีการปฏิรูประบบและปลูกฝังจิต นิสัย ช่วยเหลือแนะนำในทางที่ถูกไม่ใช่กลับแนะนำไปในทางที่ผิดอย่างที่เห็นเป็น ข่าวกัน ฝากกุมารแพทย์ทุก ๆ ท่าน เภสัชกร คุณครู ผู้ปกครอง การจัดการระบบร้านขายยาและร้านเกมส์ ด้วยนะครับ ช่วย ๆ กัน
อาจารย์นายแพทย์ ศักดา อาจองค์, พบ, บธบ.
SAKDA ARJ-ONG, MD, BBA, MS.ICT
PHD program of clinical epidemiology,
Pediatrist, Pediatric Cardiologist & Intervention Ped.Cardiology
Family physicians, Emergency physicians.
Emergency Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University
Reference Pictures from :
www.projectghb.org/prescription_drug.htm
www.eztest.com/shop/article.php?article_id=34
www.dmhweb.dmh.go.th/jvsk/CPSY2/HosMed3.htm
www.indiamart.com/pragatirawpharma/chemicals.htm
การเสพยาแก้ไอ เรื่องเก่าเอามาเล่าใหม่
การเสพยาแก้ไอ เรื่องเก่าเอามาเล่าใหม่
ตอนนี้คาดว่าทุกคนคงตระหนกตกใจกับข่าวที่เด็กนักเรียนซื้อยาแก้ไอจากร้านเกมส์ มาเสพ เพื่อให้เกิดอาการเคลิบเคลิ้ม หรือหวังผลให้เกิดการเมาโดยไม่ต้องดื่มแอลกอฮอล์ หรือเอามาใช้ผิดวัตถุประสงค์ เช่น ไม่ให้เกิดอาการเจ็บปวด เมื่อถูกครูทำโทษ(ตี)พอฟังผู้จำหน่ายกล่าวเหตุผลแล้วยิ่งรู้สึก อ่อนอกอ่อนใจ สะท้อนสภาพสังคมไทย แทนที่จะช่วยกันตักเตือนหรือวางมาตรการที่เข้มแข็งกลับส่งเสริมแนะนำไปในทางที่ผิด ที่ว่าเป็นเรื่องเก่า เพราะเดิมมีการใช้กันอย่างแพร่หลายในคนไข้กลุ่มที่ติดยาแต่ไม่ค่อยจะมีเงิน หรือคนไข้จิตเวชบางกลุ่ม โดยทราบมาว่ากลุ่มผู้ป่วย หรือกลุ่มคนเหล่านี้จะใช้ยาแก้ไอน้ำสูตรที่มี Dextrometrophan Hbr มาผสมกับน้ำอัดลมดื่มกัน หลังจากที่มีการปราศระงับการใช้ยาแก้ไอที่มีสูตรโคดีอีน เพราะเป็นสารเสพติด ปกติยาตัวนี้เป็นยาแก้ไอหากกินในขนาดที่แพทย์สั่งจะช่วยในการระงับอาการไอ แต่กลุ่มผู้หัวใส ก็นำมาใช้ผสมให้มากกว่าขนาดรักษา เพื่อให้เกิดอาการเคลิบเคลิ้ม (euphoria) เหมือนการเสพสุรา ซึ่งต่างจากข่าวที่ออกมาครึกโครมสองสามวันนี้ที่ใช้ยาเม็ดมาบริโภคเพื่อให้เกิดอาการเคลิบเคลิ้มในปริมาณที่มากกว่า 5-10 เม็ดขึ้นไป ซึ่งก็เข้าอีหรอบเดิมแหละครับ แต่ข่าวคราวนี้จะช่วยปลุกกระแส การตระหนักถึงปัญหาการใช้ยากลุ่มนี้ ตลอดจนการปฏิรูประบบร้านขายยาในประเทศไทยอีกครั้งก็เป็นไปได้
ราวกลางปี พศ. 2548 FDA ของอเมริกา เคยประสบปัญหาการใช้ยาแบบเดียวกันในผู้ป่วยกลุ่มเด็กโตและวัยรุ่นและได้ประกาศทางเว็บไซต์เผยแพร่ และกังวลกับผลกระทบจากการใช้ยาแก้ไอนี้ผิดวิธี พราะเป็นกลุ่มยาที่สามารถหาซื้อง่าย และจัดเข้ากลุ่มยาบรรจุเสร็จ สามารถซื้อขายได้โดยไม่มีใบสั่งแพทย์ หลังจากมีวัยรุ่นเสียชีวิตราว 5 ราย ด้วยการใช้ยา dextrometrophan เกินขนาดในรูปผงบรรจุแคปซูล
ปกติยาชนิดนี้ ใช้เป็นยาแก้ไปประเภทที่กดศูนย์การไอ หรือเราเรียกว่า cough suppressant ซึ่งไม่ค่อยนิยมใช้ในเด็กเล็ก เพราะจะทำให้เสมหะไม่ระบายออกหากกดอาการไอแต่สามารถใช้ในเด็กโต หรือผู้ใหญ่ในขนาดรักษาได้โดยปลอดภัย แต่เมื่อมีการใช้ยาเกิดขนาดรักษา เช่นผู้ที่มุ่งหวังมาใช้เสพ เพื่อให้เกิดอาการเคลิบเคลิ้มซึ่งมักต้องใช้ในขนาดที่สูงกว่าปกติ อาจทำให้เกิด อาการเมา เคลิบเคลิ้ม สุขสบาย หากสูงมาก ๆ หรือบริโภคเป็นเวลานาน ๆ จะสามารถทำลายสมอง ชัก หมดสติ อาการทางจิต หรือการเต้นหัวใจที่ผิดปกติ การนำมาใช้ผิดวิธีนี้ไม่ใช่เรื่องใหม่เดิมเคยมีรายงานมานานแล้ว และรูปแบบการใช้ยังประยุกต์ใช้ ตั้งแต่ยาแก้ไอน้ำ(ผสมน้ำอัดลม) เม็ด หรือนำมาบดเป็นผงใส่ capsule และมีการขายอย่างแพร่หลายให้ผู้ที่เสพสารเสพติดในหลาย ๆ ประเทศ และเนื่องจากสามารถซื้อขายได้ง่ายทำให้เกิดการแพร่กระจายการใช้ในรูปแบบนี้ ซึ่งพบปัญหาในหลาย ๆ ประเทศโดยเฉพาะอเมริกา
Dextrometrophan หรือชื่อย่อ DXM การใช้แก้ไอในขนาดที่แพทย์สั่งจะมีความปลอดภัยสูง ผลข้างเคียงน้อย แต่การนำมาใช้ในทางที่ผิดไม่ว่าจากการแนะนำต่อ หรือผู้ป่วยค้นพบผลการเคลิ้มสุขได้ด้วยตนเองนั้น เราเรียกว่าการใช้ในทางที่ผิด หรือ “abuse” ทางโครงสร้างยานั้น มีความใกล้เคียงกันกับยาโคเดอีน ค่อนข้างมาก ต่างกันเล็กน้อย แต่ไม่กดศูนย์ควบคุมการหายใจ เช่นเดียวกับยาสูตรโคดีอีน
กลไกการออกฤทธิ์ นั้น DMX เป็น dextro isomer คล้ายกันกับตัวต้นแบบของโคดีอีน ซึ่งก็คือ levorphanol แต่โมเลกุลหมุนบิดไปด้านขวา ทำให้กลไกการออกฤทธิ์ต่างกันไป ตัวยาจะไประงับการไอโดยออกผลที่ศูนย์ควบคุมการไอที่สมองส่วนเมดดัลลา ซึ่งอยู่ในบริเวณแกนสมอง โดยไปเพิ่ม threshold (กำแพง)ของศูนย์ควบคุมการไอ ทำให้ไอน้อยลง (ออกฤทธิ์ที่ opiate alpha receptor) แต่จะไม่มีฤทธ์แบบ opiate หรืออนุพันธฺฝิ่น ซึ่งกดการไอ ระงับอาการปวด กดการหายใจ และเสพติด ในขนาดที่แพทย์แนะนำให้ใช้ ยาจะโดซึมทางลำไส้ได้ดีออกฤทธิ์เร็วภายใน ครึ่งชั่วโมงหลังกิน เมื่อเข้าสู่ร่างการจะถูกเอนไซม์ในตับเปลี่ยนรูป (Cyp P450 isoenzyme 2D6) ให้เป็น dextrophan ซึ่ง active และสามารถจับและยับยั้งที่ NMDA Receptors ทำให้เกิดอาการเคลิ้มสุข จนถึงอาการประสาทหลอน กระตือรือร้น เหมือนการออกฤทธิ์จากยา Phencyclidine ที่เป็นยาจิตเวช และอาจออกฤทธิ์ที่ serotonin receptor เหมือนกลุ่มยา LSD ที่เป๋นสารเสพติดนิยมกันในสมัยก่อน ดังกล่าวจะเห็นว่าผลการออกฤทธ์ จะออกแตกต่างกันไป เพราะ เอ็นไซม์ Cyp P450 isoenzyme 2D6 ที่นำมา metabolite ให้เกิดสาร Active metabolite นั้น มีส่วนเก่ยวข้องกับพันธุกรรม เพราะสร้างออกมาไม่เท่ากัน ทำให้สาร dextrophan ที่ถูกเปลียนโดยตับนั้นสร้างออกมาแปรผันกันไป ถ้า metabolite ยาได้มาก(มี เอนไซม์มาก) ฏ็จะมีอาการได้มากและเร็วกว่า ขนาดของยาที่ใช้ได้โดยปลอดภัยนั้น ในเด็กแนะนำให้ใช้ Dextrometrophan Hbr (Romilar) 1mg/kg/day tid-qid (15 mg/tab) ไม่แนะนำให้ใช้ในการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่างในกรณีที่มีเสมหะ หรือไอมีเสมหะ เพราะจะกดการไอ ยาแก้ไอน้ำมักมีตัวยาอยู่ 10mg/5 ml(หรือ 1 ช้อนชา) ยาอมจะมี 5mg/เม็ด (ซึ่งผมไม่เคยใช้)
ขนาดที่แนะนำโดยฉลากยา ขนาดใช้ยาในเด็ก : อายุต่ำกว่า 2 ปี : ใช้ตามแพทย์สั่งเท่านั้น , อายุ 2-5 ปี : รับประทานยาน้ำเชื่อมครั้งละค่อน (1/4)-1 ช้อนชา วันละ 3-4 ครั้ง เมื่อมีอาการไอ ,อายุ 6-12 ปี: รับประทานยาน้ำเชื่อมครั้งละครึ่ง (1/2)-1 ช้อนชา ทุก 4 ชั่วโมงหรือยาเม็ด ครั้งละ 1 เม็ด ทุก 6-8 ชั่วโมงตามอาการที่เป็น สำหรับยาอม ให้อมครั้งละ 1 เม็ด ทุก 4 ชั่วโมง
ขนาดใช้ยาในเด็กอายุมากกว่า 12 ปีและผู้ใหญ่ รับประทานยาน้ำเชื่อมครั้งละ 1 ช้อนชา ทุก 4 ชั่วโมงหรือ ยาเม็ด ครั้งละ 2 เม็ด ทุก 6-8 ชั่วโมงตามอาการที่เป็น สำหรับยาอมให้อมต่อเนื่อง 2 เม็ด ทุก 4-8 ชั่วโมง ขนาดที่ปลอดภัยใช้ในเด็กโตหรือผู้ใหญ่คือ 15-30 มก. แต่ผู้ที่ใช้ในทางที่ผิดมักต้องใช้ในขนาดสูง คือราว 360 มก.(ตั้งแต่ 3-10 เม็ดขึ้นไป ต่อครั้ง) โดยสามรถทำให้เกิดอากรเคลิ้มสุข(euphoria) ไปจนถึง อาการประสาทหลอน คล้ายกับผลของยา phencyclidine หรือ ketamine (ยา K) และจะออกฤทธิ์ยาวประมาณ 6 ชม. จึงจะหมดฤทธิ์ ไปเอง พบรายงานหากใช้ในขนาดสูง อาจทำให้เกิดพฤติกรรมก้าวร้าว เกิดภาพหลอน ทำร้ายผู้อื่น ชัก หรือเสียชีวิตได้ อาการสังเกตุของการได้รับพิษเฉียบพลันจากการได้รับ DMX เกินขนาด ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ มึนงง ง่วงนอน กล้ามเนื้อทำงานไม่ประสานกัน ม่านตาขยาย พูดไม่ชัด เคลิบเคลิ้ม หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง ปัสสาวะไม่ออก ประสาทหลอน หรือ กระวนกระวาย สั่นเทิ้ม ชัก ปวดศีรษะ
เซลสมองอาจถูกทำลายถาวร หมดสติ และอาจถึงแก่ชีวิตได้ แต่จะไม่มีผลกดการหายใจ และภาวะรูม่านตาเล็ก เหมือนอนุพันธ์ฝิ่น หากใช้ในปริมาณมากมักจะมีอุณหภูมิร่างกายสูงผิดปกติโดยเฉพาะสภาพแวดล้อมที่มีอากาศร้อน ถ่ายเทได้ไม่สะดวกหรือร่วมกับการออกกำลังกายหนัก ๆ ในบางครั้งตัวยาจะผสมยาแก้แพ้เช่น CPM อยู่ประมาณ 2-4 mg ก็จะส่งเสริมให้เกิดอาการง่วงซึมมากขึ้น
Dextromethorphan เป็นที่รู้จักดีในหมู่วัยรุ่นในหลาย ๆ ประเทศ ว่าเป็นยาที่สามารถนำไปใช้ในทางที่ผิด โดยมีชื่อเรียกที่เป็นคำเฉพาะในหมู่ผู้ใช้ ได้แก่ red devil, poor man’s PCP, DXM, CCC, robo, และ Dex พบว่ามีข้อมูลมากมายในเว็บไซต์กลับแนะนำให้ใช้ยาไปในทางที่ผิด ใช้อย่างไรเพื่อให้เกิดฤทธิ์เคลิ้ม และมีขายทางอินเตอร์เนตอยู่ในปัจจุบัน เนื่องจากยาหาง่าย ควบคุมยาก จากประสบการณ์ที่ได้รับการบอกเล่ามา เมื่อครั้งไปฝึกงานที่อเมริกา แพทย์ที่นั่นกล่าวว่าหากโรงเรียนค้นพบว่าเด็กพกยากลุ่มนี้ ร่วมกับพฤติกรรมชวนสงสัย เช่นพบยาในตู้เก็บของส่วนตัว ในปริมาณมากกว่าปกติ จะถูกจับตามองเป็นพิเสษ แต่ก้ยังไม่สามารถแก้ปัญหาได้อย่างจริงจัง เพราะเป็นเรื่องปกติที่บางครั้งผู้ปกครองอาจพบว่าเด็กพกยานี้ เห็นในห้องนอน ก็อาจเป็นเรื่องปกติทั่วไปได้ การใช้ยานี้เป็นเวลานาน ๆ นอกจากผลจากยา dextrophan ซึ่งเป็นผลจาการเมตาโบไลต์แล้ว ยังสามารถเกิดพิษจกากรสะสมของเกลือไฮโดรโบรไมด์ (HBr) ได้ เพราะยามักถูกเตรียมในรูปนี้ แต่อาการพิษน้อยกว่า เช่น อาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย จนถึงหมดสติ หยุดยาจะหายไป
จากการสำรวจในต่างประเทศพบว่าขนาดที่ผู้ป่วยมักจะใช้คือ 8 เม็ดหรือ 16 เม็ด (ค่าต่ำสุด-สูงสุด= 2-60 เม็ด) เนื่องจากยามีขนาดบรรจุแผงละ 8 เม็ด จึงพบว่าผู้ป่วยมักจะกินครั้งละ 1-2 แผง การกินด้วยขนาด 8-16 เม็ดนี้ เป็นช่วงไม่นานนักมักจะไม่เกิดพิษจากโบรไมด์ ผลระยะยาวต่อสภาวะจิตใจยังไม่ทราบแน่ชัด จากการเฝ้าสังเกตการเป็นเวลาหลายเดือนมีรายงานว่ามีผู้กิน dextromethorphan 1500 มก.(10 เม็ด) ในคราวเดียว จะมีอาการเหมือนวิกลจริตเป็นเวลา 24-48 ชั่วโมงหลังจากกินยา จากนั้นตามด้วยอาการ ซึมเศร้า อยากฆ่าตัวตาย และนอนไม่หลับ เมื่อหยุดยาอาการเหล่านี้จะหายไป
จะทำอย่างไรเมื่อ พบว่าบุตรหลานใช้ยา MDX ในทางที่ผิดหรือเกินขนาด ถ้ากินปริมาณมากภายในหนึ่งชั่วโมง รีบนำส่ง รพ. อาจใส่สาย เพื่อช่วยล้างท้องแต่ถ้านานกว่าหนึ่งชั่วโมงมักไม่ค่อยช่วย ใช้ ผงถ่าน (activated charcoal) 1 กรัม/ น้ำหนักตัว1 กก. ผงถ่านจะจับกับ dextromethorphan ได้ดี ให้กินเป็นระยะทุก 6 ชม. อาจต้องรับตัวไว้ดูอาการใน รพ. หากกินไม่มากเพียงแค่สังเกตอาการรอให้ยาหมดฤทธิ์เอง ปรึกษากุมารแพทย์ จิตเวชเด็ก เพื่อให้คำแนะนำและรับทราบขั้นตอนในการเลิกยา ซึ่งง่ายกว่ายาเสพติดอื่น เพราะไม่ค่อยมีอาการทางกายของการอยากยา
สรุปที่นำมาเล่าวันนี้ ว่าเป็น เรื่องเก่ามาเล่าใหม่ เพราะปัญหามีมานานแล้ว ทั้งระบบซึ่งถ้าสื่อไม่ออกมาขยายผลคงจะไม่มีการปฏิรูประบบและปลูกฝังจิตนิสัย รช่วยเหลือแนะนำในทางที่ถูกไม่ใช่กลับแนะนำไปในทางที่ผิดอย่างที่เห็นเป็นข่าวกัน ฝากกุมารแพทย์ทุก ๆ ท่านด้วยนะครับ
สรุปที่นำมาเล่าวันนี้ ว่าเป็น เรื่องเก่ามาเล่าใหม่ เพราะปัญหามีมานานแล้ว ทั้งระบบซึ่งถ้าสื่อไม่ออกมาขยายผลคงจะไม่มีการปฏิรูประบบและปลูกฝังจิตนิสัย รช่วยเหลือแนะนำในทางที่ถูกไม่ใช่กลับแนะนำไปในทางที่ผิดอย่างที่เห็นเป็นข่าวกัน ฝากกุมารแพทย์ทุก ๆ ท่าน เภสัชกร คุณครู ผู้ปกครอง การจัดการระบบร้านขายยาและร้านเกมส์ ด้วยนะครับ ช่วย ๆ กัน
อาจารย์นายแพทย์ ศักดา อาจองค์, พบ, บธบ.
SAKDA ARJ-ONG, MD, BBA, MS.ICT
PHD program of clinical epidemiology,
Pediatrist, Pediatric Cardiologist & Intervention Ped.Cardiology
Family physicians, Emergency physicians.
Emergency Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University
ตอนนี้คาดว่าทุกคนคงตระหนกตกใจกับข่าวที่เด็กนักเรียนซื้อยาแก้ไอจากร้านเกมส์ มาเสพ เพื่อให้เกิดอาการเคลิบเคลิ้ม หรือหวังผลให้เกิดการเมาโดยไม่ต้องดื่มแอลกอฮอล์ หรือเอามาใช้ผิดวัตถุประสงค์ เช่น ไม่ให้เกิดอาการเจ็บปวด เมื่อถูกครูทำโทษ(ตี)พอฟังผู้จำหน่ายกล่าวเหตุผลแล้วยิ่งรู้สึก อ่อนอกอ่อนใจ สะท้อนสภาพสังคมไทย แทนที่จะช่วยกันตักเตือนหรือวางมาตรการที่เข้มแข็งกลับส่งเสริมแนะนำไปในทางที่ผิด ที่ว่าเป็นเรื่องเก่า เพราะเดิมมีการใช้กันอย่างแพร่หลายในคนไข้กลุ่มที่ติดยาแต่ไม่ค่อยจะมีเงิน หรือคนไข้จิตเวชบางกลุ่ม โดยทราบมาว่ากลุ่มผู้ป่วย หรือกลุ่มคนเหล่านี้จะใช้ยาแก้ไอน้ำสูตรที่มี Dextrometrophan Hbr มาผสมกับน้ำอัดลมดื่มกัน หลังจากที่มีการปราศระงับการใช้ยาแก้ไอที่มีสูตรโคดีอีน เพราะเป็นสารเสพติด ปกติยาตัวนี้เป็นยาแก้ไอหากกินในขนาดที่แพทย์สั่งจะช่วยในการระงับอาการไอ แต่กลุ่มผู้หัวใส ก็นำมาใช้ผสมให้มากกว่าขนาดรักษา เพื่อให้เกิดอาการเคลิบเคลิ้ม (euphoria) เหมือนการเสพสุรา ซึ่งต่างจากข่าวที่ออกมาครึกโครมสองสามวันนี้ที่ใช้ยาเม็ดมาบริโภคเพื่อให้เกิดอาการเคลิบเคลิ้มในปริมาณที่มากกว่า 5-10 เม็ดขึ้นไป ซึ่งก็เข้าอีหรอบเดิมแหละครับ แต่ข่าวคราวนี้จะช่วยปลุกกระแส การตระหนักถึงปัญหาการใช้ยากลุ่มนี้ ตลอดจนการปฏิรูประบบร้านขายยาในประเทศไทยอีกครั้งก็เป็นไปได้
ราวกลางปี พศ. 2548 FDA ของอเมริกา เคยประสบปัญหาการใช้ยาแบบเดียวกันในผู้ป่วยกลุ่มเด็กโตและวัยรุ่นและได้ประกาศทางเว็บไซต์เผยแพร่ และกังวลกับผลกระทบจากการใช้ยาแก้ไอนี้ผิดวิธี พราะเป็นกลุ่มยาที่สามารถหาซื้อง่าย และจัดเข้ากลุ่มยาบรรจุเสร็จ สามารถซื้อขายได้โดยไม่มีใบสั่งแพทย์ หลังจากมีวัยรุ่นเสียชีวิตราว 5 ราย ด้วยการใช้ยา dextrometrophan เกินขนาดในรูปผงบรรจุแคปซูล
ปกติยาชนิดนี้ ใช้เป็นยาแก้ไปประเภทที่กดศูนย์การไอ หรือเราเรียกว่า cough suppressant ซึ่งไม่ค่อยนิยมใช้ในเด็กเล็ก เพราะจะทำให้เสมหะไม่ระบายออกหากกดอาการไอแต่สามารถใช้ในเด็กโต หรือผู้ใหญ่ในขนาดรักษาได้โดยปลอดภัย แต่เมื่อมีการใช้ยาเกิดขนาดรักษา เช่นผู้ที่มุ่งหวังมาใช้เสพ เพื่อให้เกิดอาการเคลิบเคลิ้มซึ่งมักต้องใช้ในขนาดที่สูงกว่าปกติ อาจทำให้เกิด อาการเมา เคลิบเคลิ้ม สุขสบาย หากสูงมาก ๆ หรือบริโภคเป็นเวลานาน ๆ จะสามารถทำลายสมอง ชัก หมดสติ อาการทางจิต หรือการเต้นหัวใจที่ผิดปกติ การนำมาใช้ผิดวิธีนี้ไม่ใช่เรื่องใหม่เดิมเคยมีรายงานมานานแล้ว และรูปแบบการใช้ยังประยุกต์ใช้ ตั้งแต่ยาแก้ไอน้ำ(ผสมน้ำอัดลม) เม็ด หรือนำมาบดเป็นผงใส่ capsule และมีการขายอย่างแพร่หลายให้ผู้ที่เสพสารเสพติดในหลาย ๆ ประเทศ และเนื่องจากสามารถซื้อขายได้ง่ายทำให้เกิดการแพร่กระจายการใช้ในรูปแบบนี้ ซึ่งพบปัญหาในหลาย ๆ ประเทศโดยเฉพาะอเมริกา
Dextrometrophan หรือชื่อย่อ DXM การใช้แก้ไอในขนาดที่แพทย์สั่งจะมีความปลอดภัยสูง ผลข้างเคียงน้อย แต่การนำมาใช้ในทางที่ผิดไม่ว่าจากการแนะนำต่อ หรือผู้ป่วยค้นพบผลการเคลิ้มสุขได้ด้วยตนเองนั้น เราเรียกว่าการใช้ในทางที่ผิด หรือ “abuse” ทางโครงสร้างยานั้น มีความใกล้เคียงกันกับยาโคเดอีน ค่อนข้างมาก ต่างกันเล็กน้อย แต่ไม่กดศูนย์ควบคุมการหายใจ เช่นเดียวกับยาสูตรโคดีอีน
กลไกการออกฤทธิ์ นั้น DMX เป็น dextro isomer คล้ายกันกับตัวต้นแบบของโคดีอีน ซึ่งก็คือ levorphanol แต่โมเลกุลหมุนบิดไปด้านขวา ทำให้กลไกการออกฤทธิ์ต่างกันไป ตัวยาจะไประงับการไอโดยออกผลที่ศูนย์ควบคุมการไอที่สมองส่วนเมดดัลลา ซึ่งอยู่ในบริเวณแกนสมอง โดยไปเพิ่ม threshold (กำแพง)ของศูนย์ควบคุมการไอ ทำให้ไอน้อยลง (ออกฤทธิ์ที่ opiate alpha receptor) แต่จะไม่มีฤทธ์แบบ opiate หรืออนุพันธฺฝิ่น ซึ่งกดการไอ ระงับอาการปวด กดการหายใจ และเสพติด ในขนาดที่แพทย์แนะนำให้ใช้ ยาจะโดซึมทางลำไส้ได้ดีออกฤทธิ์เร็วภายใน ครึ่งชั่วโมงหลังกิน เมื่อเข้าสู่ร่างการจะถูกเอนไซม์ในตับเปลี่ยนรูป (Cyp P450 isoenzyme 2D6) ให้เป็น dextrophan ซึ่ง active และสามารถจับและยับยั้งที่ NMDA Receptors ทำให้เกิดอาการเคลิ้มสุข จนถึงอาการประสาทหลอน กระตือรือร้น เหมือนการออกฤทธิ์จากยา Phencyclidine ที่เป็นยาจิตเวช และอาจออกฤทธิ์ที่ serotonin receptor เหมือนกลุ่มยา LSD ที่เป๋นสารเสพติดนิยมกันในสมัยก่อน ดังกล่าวจะเห็นว่าผลการออกฤทธ์ จะออกแตกต่างกันไป เพราะ เอ็นไซม์ Cyp P450 isoenzyme 2D6 ที่นำมา metabolite ให้เกิดสาร Active metabolite นั้น มีส่วนเก่ยวข้องกับพันธุกรรม เพราะสร้างออกมาไม่เท่ากัน ทำให้สาร dextrophan ที่ถูกเปลียนโดยตับนั้นสร้างออกมาแปรผันกันไป ถ้า metabolite ยาได้มาก(มี เอนไซม์มาก) ฏ็จะมีอาการได้มากและเร็วกว่า ขนาดของยาที่ใช้ได้โดยปลอดภัยนั้น ในเด็กแนะนำให้ใช้ Dextrometrophan Hbr (Romilar) 1mg/kg/day tid-qid (15 mg/tab) ไม่แนะนำให้ใช้ในการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่างในกรณีที่มีเสมหะ หรือไอมีเสมหะ เพราะจะกดการไอ ยาแก้ไอน้ำมักมีตัวยาอยู่ 10mg/5 ml(หรือ 1 ช้อนชา) ยาอมจะมี 5mg/เม็ด (ซึ่งผมไม่เคยใช้)
ขนาดที่แนะนำโดยฉลากยา ขนาดใช้ยาในเด็ก : อายุต่ำกว่า 2 ปี : ใช้ตามแพทย์สั่งเท่านั้น , อายุ 2-5 ปี : รับประทานยาน้ำเชื่อมครั้งละค่อน (1/4)-1 ช้อนชา วันละ 3-4 ครั้ง เมื่อมีอาการไอ ,อายุ 6-12 ปี: รับประทานยาน้ำเชื่อมครั้งละครึ่ง (1/2)-1 ช้อนชา ทุก 4 ชั่วโมงหรือยาเม็ด ครั้งละ 1 เม็ด ทุก 6-8 ชั่วโมงตามอาการที่เป็น สำหรับยาอม ให้อมครั้งละ 1 เม็ด ทุก 4 ชั่วโมง
ขนาดใช้ยาในเด็กอายุมากกว่า 12 ปีและผู้ใหญ่ รับประทานยาน้ำเชื่อมครั้งละ 1 ช้อนชา ทุก 4 ชั่วโมงหรือ ยาเม็ด ครั้งละ 2 เม็ด ทุก 6-8 ชั่วโมงตามอาการที่เป็น สำหรับยาอมให้อมต่อเนื่อง 2 เม็ด ทุก 4-8 ชั่วโมง ขนาดที่ปลอดภัยใช้ในเด็กโตหรือผู้ใหญ่คือ 15-30 มก. แต่ผู้ที่ใช้ในทางที่ผิดมักต้องใช้ในขนาดสูง คือราว 360 มก.(ตั้งแต่ 3-10 เม็ดขึ้นไป ต่อครั้ง) โดยสามรถทำให้เกิดอากรเคลิ้มสุข(euphoria) ไปจนถึง อาการประสาทหลอน คล้ายกับผลของยา phencyclidine หรือ ketamine (ยา K) และจะออกฤทธิ์ยาวประมาณ 6 ชม. จึงจะหมดฤทธิ์ ไปเอง พบรายงานหากใช้ในขนาดสูง อาจทำให้เกิดพฤติกรรมก้าวร้าว เกิดภาพหลอน ทำร้ายผู้อื่น ชัก หรือเสียชีวิตได้ อาการสังเกตุของการได้รับพิษเฉียบพลันจากการได้รับ DMX เกินขนาด ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ มึนงง ง่วงนอน กล้ามเนื้อทำงานไม่ประสานกัน ม่านตาขยาย พูดไม่ชัด เคลิบเคลิ้ม หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง ปัสสาวะไม่ออก ประสาทหลอน หรือ กระวนกระวาย สั่นเทิ้ม ชัก ปวดศีรษะ
เซลสมองอาจถูกทำลายถาวร หมดสติ และอาจถึงแก่ชีวิตได้ แต่จะไม่มีผลกดการหายใจ และภาวะรูม่านตาเล็ก เหมือนอนุพันธ์ฝิ่น หากใช้ในปริมาณมากมักจะมีอุณหภูมิร่างกายสูงผิดปกติโดยเฉพาะสภาพแวดล้อมที่มีอากาศร้อน ถ่ายเทได้ไม่สะดวกหรือร่วมกับการออกกำลังกายหนัก ๆ ในบางครั้งตัวยาจะผสมยาแก้แพ้เช่น CPM อยู่ประมาณ 2-4 mg ก็จะส่งเสริมให้เกิดอาการง่วงซึมมากขึ้น
Dextromethorphan เป็นที่รู้จักดีในหมู่วัยรุ่นในหลาย ๆ ประเทศ ว่าเป็นยาที่สามารถนำไปใช้ในทางที่ผิด โดยมีชื่อเรียกที่เป็นคำเฉพาะในหมู่ผู้ใช้ ได้แก่ red devil, poor man’s PCP, DXM, CCC, robo, และ Dex พบว่ามีข้อมูลมากมายในเว็บไซต์กลับแนะนำให้ใช้ยาไปในทางที่ผิด ใช้อย่างไรเพื่อให้เกิดฤทธิ์เคลิ้ม และมีขายทางอินเตอร์เนตอยู่ในปัจจุบัน เนื่องจากยาหาง่าย ควบคุมยาก จากประสบการณ์ที่ได้รับการบอกเล่ามา เมื่อครั้งไปฝึกงานที่อเมริกา แพทย์ที่นั่นกล่าวว่าหากโรงเรียนค้นพบว่าเด็กพกยากลุ่มนี้ ร่วมกับพฤติกรรมชวนสงสัย เช่นพบยาในตู้เก็บของส่วนตัว ในปริมาณมากกว่าปกติ จะถูกจับตามองเป็นพิเสษ แต่ก้ยังไม่สามารถแก้ปัญหาได้อย่างจริงจัง เพราะเป็นเรื่องปกติที่บางครั้งผู้ปกครองอาจพบว่าเด็กพกยานี้ เห็นในห้องนอน ก็อาจเป็นเรื่องปกติทั่วไปได้ การใช้ยานี้เป็นเวลานาน ๆ นอกจากผลจากยา dextrophan ซึ่งเป็นผลจาการเมตาโบไลต์แล้ว ยังสามารถเกิดพิษจกากรสะสมของเกลือไฮโดรโบรไมด์ (HBr) ได้ เพราะยามักถูกเตรียมในรูปนี้ แต่อาการพิษน้อยกว่า เช่น อาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย จนถึงหมดสติ หยุดยาจะหายไป
จากการสำรวจในต่างประเทศพบว่าขนาดที่ผู้ป่วยมักจะใช้คือ 8 เม็ดหรือ 16 เม็ด (ค่าต่ำสุด-สูงสุด= 2-60 เม็ด) เนื่องจากยามีขนาดบรรจุแผงละ 8 เม็ด จึงพบว่าผู้ป่วยมักจะกินครั้งละ 1-2 แผง การกินด้วยขนาด 8-16 เม็ดนี้ เป็นช่วงไม่นานนักมักจะไม่เกิดพิษจากโบรไมด์ ผลระยะยาวต่อสภาวะจิตใจยังไม่ทราบแน่ชัด จากการเฝ้าสังเกตการเป็นเวลาหลายเดือนมีรายงานว่ามีผู้กิน dextromethorphan 1500 มก.(10 เม็ด) ในคราวเดียว จะมีอาการเหมือนวิกลจริตเป็นเวลา 24-48 ชั่วโมงหลังจากกินยา จากนั้นตามด้วยอาการ ซึมเศร้า อยากฆ่าตัวตาย และนอนไม่หลับ เมื่อหยุดยาอาการเหล่านี้จะหายไป
จะทำอย่างไรเมื่อ พบว่าบุตรหลานใช้ยา MDX ในทางที่ผิดหรือเกินขนาด ถ้ากินปริมาณมากภายในหนึ่งชั่วโมง รีบนำส่ง รพ. อาจใส่สาย เพื่อช่วยล้างท้องแต่ถ้านานกว่าหนึ่งชั่วโมงมักไม่ค่อยช่วย ใช้ ผงถ่าน (activated charcoal) 1 กรัม/ น้ำหนักตัว1 กก. ผงถ่านจะจับกับ dextromethorphan ได้ดี ให้กินเป็นระยะทุก 6 ชม. อาจต้องรับตัวไว้ดูอาการใน รพ. หากกินไม่มากเพียงแค่สังเกตอาการรอให้ยาหมดฤทธิ์เอง ปรึกษากุมารแพทย์ จิตเวชเด็ก เพื่อให้คำแนะนำและรับทราบขั้นตอนในการเลิกยา ซึ่งง่ายกว่ายาเสพติดอื่น เพราะไม่ค่อยมีอาการทางกายของการอยากยา
สรุปที่นำมาเล่าวันนี้ ว่าเป็น เรื่องเก่ามาเล่าใหม่ เพราะปัญหามีมานานแล้ว ทั้งระบบซึ่งถ้าสื่อไม่ออกมาขยายผลคงจะไม่มีการปฏิรูประบบและปลูกฝังจิตนิสัย รช่วยเหลือแนะนำในทางที่ถูกไม่ใช่กลับแนะนำไปในทางที่ผิดอย่างที่เห็นเป็นข่าวกัน ฝากกุมารแพทย์ทุก ๆ ท่านด้วยนะครับ
สรุปที่นำมาเล่าวันนี้ ว่าเป็น เรื่องเก่ามาเล่าใหม่ เพราะปัญหามีมานานแล้ว ทั้งระบบซึ่งถ้าสื่อไม่ออกมาขยายผลคงจะไม่มีการปฏิรูประบบและปลูกฝังจิตนิสัย รช่วยเหลือแนะนำในทางที่ถูกไม่ใช่กลับแนะนำไปในทางที่ผิดอย่างที่เห็นเป็นข่าวกัน ฝากกุมารแพทย์ทุก ๆ ท่าน เภสัชกร คุณครู ผู้ปกครอง การจัดการระบบร้านขายยาและร้านเกมส์ ด้วยนะครับ ช่วย ๆ กัน
อาจารย์นายแพทย์ ศักดา อาจองค์, พบ, บธบ.
SAKDA ARJ-ONG, MD, BBA, MS.ICT
PHD program of clinical epidemiology,
Pediatrist, Pediatric Cardiologist & Intervention Ped.Cardiology
Family physicians, Emergency physicians.
Emergency Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University
วันศุกร์ที่ 3 เมษายน พ.ศ. 2552
เมื่อลูกชักจากไข้สูง
คำถาม : ลูกสาวอายุ 3 ปี เคยไข้สูงแล้วชัก มา 2 ครั้งแล้ว จะมีปัญหากับสมองหรือเปล่าค่ะ ?
ตอบ : ภาวะชักจากไข้สูงหรือ febrile seizure, febrile convulsion นั้นเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในเด็กเล็ก อุบัติการพบประมาณ 2-5 % ในเด็กที่อายุน้อยกว่า 5 ปี แต่ในบางกลุ่มของประชากรมีรายงานสูงถึง 15 %
ข้อบ่งบอกในการวินิจฉัย มีดังนี้ :
1.โดยส่วนใหญ่จะเกิดร่วมกับภาวะไข้ที่มักสูงกว่า 38 องศาเซลเซียส
2. อายุมักน้อยกว่า 6 ปี(จากรายงานอ้างอิงพบอยู่ในช่วง ตั้งแต่ 6 เดือน ถึง 6 ปี
หรือแตกต่างกันไปเล็กน้อยแล้วแต่แหล่งที่มา)
3.การชักส่วนใหญ่เป็นแบบเกร็งกระตุกทั้งตัว เท่า ๆ กันทั้งซ้ายขวา(generalized tonic clonic)
4.ไม่มีโรคติดเชื้อของระบบประสาทหรือสมองส่วนกลางร่วม
5.ไม่ได้มีสาเหตุมาจากความผันผวนของเกลือแร่และสารนำในร่างกาย
6.ไม่เคยมีประวัติในอดีต ว่าเด็กเคยมีภาวะชักโดยไม่มีไข้มาก่อน
การแบ่งกลุ่ม :
ในปัจจุบันเพื่อง่ายต่อความเข้าใจเราแบ่งภาวะชักจากไข้สูงออกเป็นสองสาเหตุหลักคือ
การชักจากไข้สูงที่ไม่ได้มีอันตราย(simple febrile seizure) ซึ่งจะชักตามหลังจากไข้สูง ชักไม่นานกว่า 15 นาที ไม่มีการชักแบบเฉพาะที่(focal seizure) เช่น ขาหรือแขนกระตุกข้างใดข้างหนึ่ง และเด็กมักหลับหรืออ่อนเพลียหลังจากมีอาการชัก(post ictal phase)โดยถ้ามีการชักซ้ำก็ไม่ควรติดต่อกันนานกว่า 30 นาที หรือไม่รู้สติเลยในระหว่างการชักซ้ำ ๆ นั้น
อีกกลุ่มหนึ่งคือกลุ่มชักจากไข้สูงที่มีอันตราย(complex febrile seizure)ในกลุ่มนี้มักชักนานกว่า 15 นาทีม อาจชักกระตุกเฉพาะที่ เช่น แขน ขาข้างใดข้างหนึ่ง มีแขนขาอ่อนแรงหลังจากชัก(post ictal paralysis) และถ้าชักซ้ำ ๆ อาจติดต่อกันนานกว่า 30 นาที ในกลุ่มนี้อาจเป็นโรคลมชัก๖หรือ เราชอบเรียกกันว่าลมบ้าหมู)ที่ซ้อนเร้นและถูกกระตุ้นจากภาวะไข้ โดยบางครั้งในกลุ่มนี้การชักมักไม่ค่อยสัมพันธ์กับความรุนแรงหรือสูงของไข้
สาเหตุการเกิดและพยาธิสภาพของการเกิด :
มักพบอยู่ในช่วง ตั้งแต่ 6 เดือน ถึง 6 ปี และเกิดบ่อยในช่วงอายุ 12-18 เดือน มักเกิดขณะที่ไข้ขึ้นสูงโดยที่สาเหตุของอาการไข้ที่เป็นสาเหตุ อาจมีสาเหตุมาจาก
1.การติดเชื้อทั่วไป เช่น การเป็นหวัดเจ็บคอ คอหรือหลอดลมอักเสบ ซึ่งสาเหตุเกิดได้ทั้งไวรัส(พบมากกว่า)และแบคทีเรีย โดยสาเหตุที่เกิดจากเชื้อไวรัส ส่วนใหญ่เป็นไวรัสไข้หวัด(influenza) หรือ parainfluenza (พบราว 16-20 %) , ไวรัส RSV(พบราว 4-5 %) โดยที่ไม่มีนัยสำคัญว่าไวรัสตัวไหนมีสัมพันธ์หรือเป็นสาเหตุกับภาวะชักจากไข้สูงชัดเจน แต่ก็มีรายงานว่าเกิดจากเชื้อตระกูลเริม(human herpes virus type 6) ได้สูงในกลุ่มที่เป็นชักแบบอันตรายและในกลุ่มที่ชักซ้ำ (complex and recurrence febrile seizure)
2.การฉีดวัคซีน มีรายงานว่ามีความสัมพันธ์กับการให้วัคซีนป้องกัน คอตีบ-ไอกรน-บาดทะยัก ชนิด whole cell(DTP) และ วัคซีนป้องกัน หัด-หัดเยอรมัน-คางทูม(MMR) มากกว่าชนิดอื่น มีการวิจัยศึกษาว่าโอกาสเกิดไข้สูงและชักจากไข้สูงสำหรับวัคซีนป้องกัน คอตีบ-ไอกรน-บาดทะยัก ชนิด whole cell(DTP) ส่วนใหญ่มักเกิดในวันแรกที่ได้รับวัคซีน สำหรับ วัคซีนป้องกัน หัด-หัดเยอรมัน-คางทูม(MMR) มักเกิดในช่วง 1-2 อาทิตย์หลังได้รับวัคซีน โดย มี relative risk เท่ากับ 5.7 และ 2.8 ตามลำดับ (5) แต่ในปัจจุบันมีวัคซีนป้องกันคอตีบ-ไอกรน-บาดทะยัก ชนิดที่เป็น acelular (DTPa) ทำให้มีไข้น้อยลงหลังจากรับวัคซีนและโอกาสเกิดชักจากไข้สูงก็มีอุบัติการลดลงไปด้วยเมื่อใช้วัคซีนชนิดนี้
3. ปัจจัยกระตุ้น:
3.1 เดิมเชื่อกันว่าสาเหตุเกิดจากการที่สมองยังพัฒนาไม่เต็มที่เป็นสาเหตุให้เกิดการชักจากไข้สูง ปัจจุบันมีความเชื่อว่าอาจมีความผิดปกติของสารสื่อประสาทบางชนิด(neurotransmitter) เช่นพบว่าสาร GABA(gamma-aminobutyric acid)ในน้ำไขสันหลังลดลง ในกลุ่มเด็กที่การชักจากไข้สูง ซึ่งยังคงต้องการการศึกษาต่อเนื่องต่อไป ในผู้ป่วยบางรายที่ได้รับการเจาะตรวจน้ำไขสันหลังพบว่ามี สาร neopterin สูงขึ้น(neopterin สร้างจากเซล activated macrophages ที่ใช้สำหรับป้องกันโรคหรือสิ่งแปลกปลอม) จึงเชื่อว่ามีการเปลี่ยนแปลงในด้านภูมคุ้มกันของระบบประสาทส่วนกลาง (6)
3.2 มีการสันนิษฐานว่าภาวะขาดธาตุเหล็กอาจเป็นสาเหตุของการเกิดไข้สูงแล้วชัก โดยพบว่ากลุ่มที่ชักมักซีดและขาดธาตุเหล็กมากกว่าซึ่งต้องการศึกษาค้นคว้าต่อไป
3.3 พันธุกรรมหรือยีน เป็นปัจจัยสำคัญอีกปัจจัยหนึ่ง ในการบอกว่าเด็กมีโอกาสที่จะชักจากไข้สูงหรือมีโอกาสเป็นลมชักตามมา พบว่า 10-20% ของการพบการชักจากไข้สูงพบว่ามีประวัติการชักในญาติสายตรงเช่นกัน และแฝดแท้มีโอกาสที่จะชักมากกว่าแฝดเทียมหากมีประวัติครอบครัวที่มีอาการชักจากไข้สูงเหมือนกัน ปัจจุบันพบว่ายีนที่ทำการถ่ายทอดภาวะชักจากไข้สูงนั้นอยู่บนโครโมโซมแขนยาวคู่ที่ 8 (chromosome 8q13-21: FEB1) (7) , โครโมโซมแขนสั้นคู่ที่ 19 (chromosome 19p: FEB2) , โครโมโซมแขนยาวคู่ที่ 2 (chromosome 2q23-24 : FEB3) , โครโมโซมแขนยาวคู่ที่ 5 (chromosome 5q14-15 : FEB4) , โครโมโซมแขนยาวคู่ที่ 6 (chromosome 6q22-q24 : FEB5) และ โครโมโซมแขนยาวคู่ที่ 21( chromosome 21q22) หรือ มีการถ่ายถอดลักษณะแฝงโดย autosomal dominant fashion ซึ่งหลายการศึกษาสนับสนุนเรื่องการถ่ายทอดทางพันธุกรรมอย่างเห็นได้ชัด และที่น่าสนใจคือกลุ่มที่รายงานถึงกลุ่มอาการ generalized epilepsy with febrile seizures plus (GEFS+) ซึ่งเป็นสิ่งใหม่จะไม่ขอกล่าวในที่นี้
3.4 มีความผิดปกติของสมองร่วมด้วยหรือไม่ ? เป็นคำถามที่พ่อแม่ทุกคนอยากรู้ เราพบว่าอาจมีความผิดปกติบริเวณสองส่วนฮิบโปแคมปัล (Hippocampal lesions)เป็นการพบโดยบังเอิญจากการศึกษาโดยการทำเอ็กซ์เรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าในกลุ่มผู้ป่วยชักจากไข้สูง พบว่าสาเหตุอาจเกิดจากการที่มีขนาดของสมองส่วนฮิบโปแคมปัลที่เล็กกว่าอีกข้างหนึ่ง แต่เป็นเพียงข้อสมมติฐานเพราะการพบอาจเชื่อมโยงไปถึงการพยากรณืโอกาสการชักภายหลังได้ แต่อย่างไรก็ตามไม่ค่อยพบภาวะนี้ในผู้ป่วยที่ชักจากไข้สูงเมื่อเราทำเอ็กซ์เรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าภายหลัง ดังนั้นผู้เชี่ยวชาญจึงสรุปว่าผู้ป่วยรายใดถ้าพบว่ามีความผิดปกติของสมองในส่วนฮิบโปแคมปัล ก็มีโอกาสที่จะเป็นภาวะลมชักหรือลมบ้าหมูตามมาภายหลังมากกว่ากลุ่มที่ไม่มีความผิดปกติ ในปัจุบันนอกจากทฤษฎีที่เชื่อในเรื่องของพัฒนาการของสมองที่ยังไม่เต็มที่ในเด็ก(immaturity)และการลดลงของ thershold ของคลื่นสมองซึ่งทำให้เกิดการชักได้ง่ายขึ้นแล้ว พบว่าเมื่อชักจากไข้สูงโดยที่ระยะเวลาในการชักไม่นานนั้น ไม่ค่อยก่อให้เกิดความผิดปกติของสมองตามมา ดังนั้นผู้ปกครองไม่ควรกังวลมากเกินไปแต่ควรรู้จักที่จะช่วยเหลือหรือการเยียวยาเบื้องต้นเมื่อเด็กเกิดภาวะชักจากไข้สูง ซึ่งถือว่าเป็นกุญแจสำคัญอย่างยิ่ง
อาการและอาการแสดง :
อย่างแรกเราจะรู้ได้อย่างไรว่าชัก ?
เป็นคำถามที่แพทย์มักถาม สิ่งสังเกตุคือ เด็กมีอาการเกร็ง กระตุก ทั้งตัวหรือบางส่วน ตาลอย เหลือกหรือกระตุกตามไปกับอาการชัก น้ำลายฟูมปาก(บางราย) ริมฝีปาก-ปลายมือปลายเท้าเขียว เรียกไม่รู้สึกตัว ปัสสาวะอุจจาระราด ชักราวกี่นาที ผู้ปกครองควรตั้งสติให้ดีและสังเกตุอาการเหล่านี้ไปพร้อมกับการช่วยเหลือเบื้องต้น บ่อยครั้งหากเกิดขึ้นเป็นครั้งแรกผู้ปกครองมักตื่นเต้นทำอะไรไม่ถูก จำอะไรไม่ได้ แต่เมื่อเกดซำจะใจเย็นมีสติและให้การรักษาได้ดีกว่าหนแรกเสมอ ดังนั้นถ้ามีอาการชักควรนำเด็กมาตรวจที่ รพ. เสมอ เพราะบางครั้งการดูอาการอาจทำให้การชักแบบไม่มีอันตราย(simple febrile seizure) กลายเป็นชนิดที่ชักแบบมีอันตราย(complex febrile seizure) หรือชักรุนแรงแบบชักไม่หยุดซึ่งนานกว่า 30 นาทีหรือไม่รู้สติเลยในระหว่างการชักซ้ำ ๆ นั้น(status epilepticus) โดยส่วนใหญ่มักจะชักในวันแรกที่มีไข้ และไข้มักจะสูงอยู่ประมาณ 38ºC หรือ 39ºC สำหรับการชักรอบแรก ส่วนการชักซ้ำนั้นไข้ไม่จำเป็นที่จะต้องสูงมากนัก
การวินิจฉัยแยกโรค : ได้แก่
1. อาการหนาวจากไข้ (Shaking chills )ซึ่งไม่ใช่ภาวะชักจริง โดยจะไม่มีอาการดังต่อไปนี้ เช่น เด็กมีอาการเกร็ง กระตุก ทั้งตัวหรือบางส่วน ตาลอย เหลือกหรือกระตุกตามไปกับอาการชัก น้ำลายฟูมปาก(บางราย) เรียกไม่รู้สึกตัว ปัสสาวะอุจจาระราด สาเหตุของอาการหนาวจากไข้ (Shaking chills )เกิดจากภาวะที่อุณหภูมิกายสูงแล้วลดลงอย่างรวดเร็ว เช่นจากากรเช็ดตัว หรือจากยาลดไข้ จับแล้วมักจะหยุดและเด็กจะรู้ตัวดี
2. การไม่สมดุลของเกลือแร่และสารน้ำในร่างกายโดยส่วนใหญ่มักไม่ค่อยพบความผิดปกติของสารน้ำและอิเล็กโตรไลต์ในผู้ป่วยไข้สูงแล้วชัก แต่ควรต้องนึกถึงในผู้ป่วยเด็กที่มีอาการอาเจียน ท้องเสียและมีอาการขาดน้ำ กินอาหารไม่ได้ ก็อาจพบความผิดปกติของสารน้ำและอิเล็กโตรไลต์ได้ โดยพาะอย่างยิ่งภาวะเกลือแร่ชนิดโซเดียมต่ำหรือสูงก็ทำให้เกิดอาการชักได้เช่นกัน
3.ภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบหรือติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง เช่น สมองอักเสบ มักนึกถึงในเด็กที่มีอาการไข้ร่วมกับอาการชัก พบว่า 40 % ภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบมีอาการนำด้วยอาการชักโดยเฉพาะในเด็กเล็ก โดยที่ตรวจไม่พบอาการระคายเคืองของเยื้อหุ้มประสาท คอเกร็งแข็งเวลาตรวจ(meningeal irritation sign) จึงเป็นเหตุผลที่แพทย์มักแนะนำให้เจาะตรวจน้ำไขสันหลังในเด็กที่อายุน้อยกว่า 1 ½ ปี ที่มาด้วยอาการไข้สูงและมีอาการชัก และมีข้อสังเกตว่าการไข้ร่วมกับชักซ้ำบ่อย ๆในครั้งเดียวหรือการเกิดภาวะไข้และอาการชักไม่หยุด(status epilepticus)มักเกิดจากเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเป็นส่วนใหญ่
การวินิจฉัย :
คำแนะนำจาก American Academy of Pediatrics (AAP) แนะนำว่าควรเจาะตรวจน้ำไขสันหลังในเด็กอายุน้อยกว่า 12 เดือนที่มาด้วยอาการไข้สูงและชักทุกราย และบางรายงานสนับสนุนว่าควรทำอย่างยิ่ง ถ้าไข้สูงและชักหลังจากวันที่สองของไข้ขึ้นไปเมื่อแพทย์ไม่สามารถตัดภาวะเยื้อหุ้มสมองอักเสบออกได้ ภาวะชักไม่หยุด(status epilepticus)เป็นข้อบ่งชี้ในการเจาะตรวจน้ำไขสันหลัง การเจาะตรวจในผู้ป่วยที่ชักจากไข้สูงทุกรายไม่แนะนำ การเจาะเลือดเพื่อตรวจสารน้ำ และเกลือแร่ในร่างกาย ระดับน้ำตาลในเลือด แคลเซียม BUN/Cr มักไม่ค่อยพบว่าผิดปกติ โดยแนะนำว่าควรทำในผู้ป่วยที่มีภาวะอาเจียน ท้องเสีย ขาดน้ำ การส่งตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง หรือเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า แนะนำให้ทำถ้าเด้กมีขนาดศีรษะโตใหย่กว่าปกติ หรือกระหม่อมหน้าโป่งตึงร่วมกับมีความผิดปกติทางระบบประสาทจากการตรวจ หรือการชักแบบแขนหรือขากระตุกข้างเดียว หรือเด็กมีอาการของความดันในสมองสูง ปวดหัว อาเจียนพุ่ง การตรวจคลื่นสมอง(electroencephalography: EEG) ไม่จำเป็นต้องทำทุกราย การตรวจหลังจากชักในระยะเวลาสั้น ๆ อาจพบผลบวกได้ จึงควรส่งตรวจเมื่อเวลาเหมาะสม นอกจากนี้การตรวจคลื่นสมองไม่สามารถพยากรณ์การเกิดซ้ำของโรค หรือการเกิดภาวะชักซ้ำโดยไม่มีไข้ได้
การรักษา :
1.ข้อแนะนำในการปฏิบัติของผู้ปกครอง :
1.1 อย่าตกใจ ตั้งสติให้ดีก่อน
1.2 จับผู้ป่วยนอนตะแคงบนพื้นราบ ที่ไม่มีของแข็ง ซึ่งอาจกระแทกตัวผุ้ป่วยให้เกิดอันตรายได้
1.3 หากมีลูกยางแดง ให้ใช้ลูกยางแดงดูดน้ำลาย เสมหะออกจากปาก เพื่อช่วยให้ทางเดินหายใจโล่ง
1.4 ไม่ควรเอาช้อนหรือไม้กดลิ้นงัดปากผู้ป่วยขณะชัก เพราะเป้นการเพิ่มการบาดเจ็บให้ผู้ป่วย เช่น ฟันหัก ฟันหลุด เศษฟันอาจพลัดตกลงไปอุดหลอดลมทำให้หายใจไม่ออกได้ โอกาสที่ผุ้ป่วยจะกัดลิ้นตนเองจนขาดนั้นน้อยกว่า เพราะส่วนใหญ่มักเป้นแค่กัดส่วนปลาย ๆ ลิ้น หากเทียบกับการงัดโอกาสที่ลิ้นจะถูกช้อนหรือไม้กดลิ้นดันทำให้เกิดความบอบช้ำมากกว่า
1.5 ไม่ควรจับยึดตัวผู้ป่วยขณะชัก หรือพยายามยึดฝืนต่ออาการชักเพราะอาจเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย เช่น ไหล่หลุด กระดูกแขนขาหักได้ เป้นต้น
1.6 ถ้าผู้ป่วยมีอาการชักอยู่นานจนหยุดหายใจ และริมฝีปากเขียว ควรทำการช่วยหายใจ โดยวิธีพื้นฐาน ปาก ต่อ ปากช่วยในการหายใจ
1.7 โดยส่วนใหญ่การชักที่เกิดขึ้นถ้าไม่นานกว่า 3-5 นาที โอกาสที่จะเกิดอันตรายถาวรต่อสมองมีน้อยมาก แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการชักอยู่นานหรือชักติดกันไม่หยุด หรือชักโดยที่ไม่รู้สึกตัวเลยควรรีบพาส่งโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุด หากผู้ป่วยมีอาการชักเพียงชั่วเวลาสั้น ๆ และหยุดชักเอง มีการฟื้นตัวสติกลับมาเป็นปกติ รวดเร็ว ควรรีบนำมาปรึกษาแพทย์โดยไม่รีบด่วนมาก
2.ข้อแนะนำสำหรับแพทย์ทั่วไป
1 ภาวะชักจากไข้สูง นานกว่า 3-5 นาที ควรได้รับการรักษา โดยรีบประเมิน เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง หรือช่วยหายใจหากจำเป็น ประเมินภาวะไหลเวียนโลหิต ก่อนทำขั้นตอนอื่น ควรเจาะเลือดเพื่อส่งเลือดระดับของเกลือแร่และสารน้ำอิเล็กโตรไลต์ และระดับน้ำตาลในเลือด ควรรีบหยุดการชักโดยการให้ยากันชัก เช่น diazepam ในขนาด 0.2-0.3 มก. ต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัม ทางหลอดเลือดดำ หรือในขณะที่ไม่สามารถเปิดเส้นเลือดเพื่อให้ยาหรือสารน้ำได้อาจให้ทางทวารหนัก โดยการสวนเหน็บยา diazepam ในขนาด 0.5-0.75 มก. ต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมสวนให้ทางทวารหนัก สามารถให้ซ้ำได้ทุก 3-5 นาที คอยหมั่นระวังเรื่องผลข้างเคียงของยาต่อการกดระบบการหายใจ หากผู้ป่วยหยุดหายใจควรช่วยหายใจโดย positive pressure ventilation หรือใส่ท่อหลอดลมช่วยหายใจ
2 หากการชักยังคงดำเนินต่อไป ควรเลือกให้ยากันชักชนิด Phenobarbital ในขนาด 15-20 มก.ต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมทางหลอดเลือดดำ ถ้ายังไม่หยุดชักให้เปลี่ยนกลุ่มยากันชักเป็น phenytoin(dilantin) ในขนาด 18-20 มก.ต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมทางหลอดเลือดดำหลังจากนั้นอาจให้ในขนาด maintenance ต่อ
3.พยายามลดไข้ โดยให้ยาลดไข้ร่วมกับการเช็ดตัวลดไข้ด้วยน้ำอุ่น ๆ เล็กน้อยหรืออาจใช้น้ำก๊อก หากฉุกระหุกหาไม่ทัน
4.รับตัวผุ้ป่วยไว้ใน รพ. พิจารณาตรวจน้ำไขสันหลัง และการตรวจเพิ่มเติมที่จำเป็น
5.อธิบายให้ญาติทราบสาเหตุคร่าว ๆ และขั้นตอนการรักษา
พยากรณ์โรค :
เป็นเรื่องที่พ่อแม่กังวลและสงสัยกัน มีข้อเท็จจริงดังนี้ การชักซ้ำจากไข้สูง พบว่าอุบัติการณืดดยรวมประมาณ 30-35 % การชักซ้ำจะสูงขึ้นหากพบภาวะชักจากไข้สูงในผู้ป่วยอายุน้อย โดยพบว่าโอกาสชักซ้ำประมาณ 50-65% ถ้าผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 1 ปี และ พบอุบัติการณ์การชักจากไข้สูงลดลงเหลือราว 20 % หากผู้ป่วยชักในช่วงอายุมาก จากการศึกษาที่มีการติดตามผุ้ป่วยระยะยาว พบว่าประมาณ 33 % ชักซ้ำจากไข้สูง โดยพบอาการชักซ้ำจากไข้สูงอย่างน้อยหนึ่งครั้งประมาณ 17 % ชักซ้ำจากไข้สูงอย่างน้อยสองครั้ง 9 % และ ชักซ้ำมากกว่าสามครั้งพบราว 6 % โดย 50-75 % พบว่าชักซ้ำภายในหนึ่งปี และมักเกิดภายในสองปีแรกหลังชักหลังจากนั้นพบอุบัติการณ์น้อยลง พบว่ามีปัจจัย 4 ประการที่มีโอกาสเพิ่มความเสี่ยงของการชักซ้ำคือ ชักครั้งแรกตอนอายุน้อย มีญาติสายตรงมีประวัติชักจากไข้สูง ชักโดยที่อุณหภูมิของไข้ที่วัดในห้องฉุกเฉินไม่สูงมาก และระยะจากอาการที่ผู้ป่วยมีไข้จนมีอาการชักสั้นมาก โดยเพิ่มโอกาสการเกิดการชักซ้ำถึง 70 % หากมีปัจจัยเสี่ยงทั้งสี่ข้อนี้
ภยันตรายที่เกิดกับสมองที่ตามมาหลังจากการมีอาการชักจากไข้สูง(Neurologic sequelae)
โดยในที่นี้รวมทั้งความผิดปกติทางระบบประสาท สติปัญญา พฤติกรรมผิดปกติ พบได้น้อยมาก ๆ ใน การชักจากไข้สูงชนิดไม่อันตราย(simple febrile seizure) รายงานจาก โครงการ National Collaborative Perinatal พบว่าประมาณ 5 % ของเด็กที่มีอาการชักจากไข้สูงนานกว่า 30 นาที เมื่อติดตามไปไม่พบความผิดปกติทางสมองถาวรทั้งในด้าน การพัฒนาของระบบกล้ามเนื้อมัดใหญ่ ด้านจิตใจ ในประเทศอังกฤษก็มีการศึกษาในรูปแบบเดียวกันแต่ให้ความสนใจในด้านการเรียนรู้ การศึกษาของผู้ป่วยโดยประเมินวัดที่อายุ 10 ปี พบว่าไม่มีความแตกต่างจากเด็กปกติ แม้กระทั่งในด้านพฤติกรรม
การให้ยาป้องกันการชักเวลามีไข้ให้ประโยชน์หรือไม่ ?:
การให้ยาป้องกันการชักเวลามีไข้ยังเป็นเรื่องที่ถกเถียงกัน สำหรับการให้ยาป้องกันการชักจากไข้สูงในระยะยาว โดย AAP ให้อิงตามเหตุผลของ risk และ benefits ของประสิทธิภาพการรักษา ไม่ว่าจะเป็นการให้ยากันชักระยะยาว เช่นการให้ Phenobarbital กินเป็นระยะเวลาประมาณ 2 ปี หรือการให้ยากลุ่ม benzodiazepine ในการป้องกันแบบระยะสั้น( intermittent prophylaxis)
โดยต้องคำนึงถึงความวิตกกังวลของผู้ปกครองก็เป็นปัจจัยหนึ่งในการตัดสินใจเลือกใช้ จากการทบทวนการศึกษาวิจัยพบว่าการให้ยา Phenobarbital หรือ valproic acid(depakin) มีบทบาทในการช่วยลดอุบัติการชักซ้ำจากไข้สูงได้เป็นอย่างดี ตรงกันข้ามหลาย ๆ การศึกษาเปรียบเทียบการป้องกันแบบ intermittent prophylaxis (โดยให้ 0.33 mg/kg ทุก 8 ชม. ในระหว่างวันถึงสองวันแรกของการมีไข้)กลับพบว่าไม่ได้ให้ผลแตกต่างจากการให้ยาหลอก(placebo) แต่ช่วยลดความกังวลของผู้ปกครอง การให้ยาลดไข้ร่วมกับการเช็ดตัวช่วยลดไข้ให้ผลในการช่วยลดการชักจากไข้สูงได้อย่างมาก แต่การให้ยาลดไข้เพื่อลดไข้ได้ผลน้อยในกลุ่มที่มีอาการชักซ้ำจากภาวะไข้สูง
อาจารย์นายแพทย์ ศักดา อาจองค์, พบ, บธบ.
SAKDA ARJ-ONG, MD, BBA
PHD program of clinical epidemiology,
Pediatrist, Pediatric Cardiologist & Intervention Ped.Cardiology
Family physicians, Emergency physicians.
Emergency Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University
ตอบ : ภาวะชักจากไข้สูงหรือ febrile seizure, febrile convulsion นั้นเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในเด็กเล็ก อุบัติการพบประมาณ 2-5 % ในเด็กที่อายุน้อยกว่า 5 ปี แต่ในบางกลุ่มของประชากรมีรายงานสูงถึง 15 %
ข้อบ่งบอกในการวินิจฉัย มีดังนี้ :
1.โดยส่วนใหญ่จะเกิดร่วมกับภาวะไข้ที่มักสูงกว่า 38 องศาเซลเซียส
2. อายุมักน้อยกว่า 6 ปี(จากรายงานอ้างอิงพบอยู่ในช่วง ตั้งแต่ 6 เดือน ถึง 6 ปี
หรือแตกต่างกันไปเล็กน้อยแล้วแต่แหล่งที่มา)
3.การชักส่วนใหญ่เป็นแบบเกร็งกระตุกทั้งตัว เท่า ๆ กันทั้งซ้ายขวา(generalized tonic clonic)
4.ไม่มีโรคติดเชื้อของระบบประสาทหรือสมองส่วนกลางร่วม
5.ไม่ได้มีสาเหตุมาจากความผันผวนของเกลือแร่และสารนำในร่างกาย
6.ไม่เคยมีประวัติในอดีต ว่าเด็กเคยมีภาวะชักโดยไม่มีไข้มาก่อน
การแบ่งกลุ่ม :
ในปัจจุบันเพื่อง่ายต่อความเข้าใจเราแบ่งภาวะชักจากไข้สูงออกเป็นสองสาเหตุหลักคือ
การชักจากไข้สูงที่ไม่ได้มีอันตราย(simple febrile seizure) ซึ่งจะชักตามหลังจากไข้สูง ชักไม่นานกว่า 15 นาที ไม่มีการชักแบบเฉพาะที่(focal seizure) เช่น ขาหรือแขนกระตุกข้างใดข้างหนึ่ง และเด็กมักหลับหรืออ่อนเพลียหลังจากมีอาการชัก(post ictal phase)โดยถ้ามีการชักซ้ำก็ไม่ควรติดต่อกันนานกว่า 30 นาที หรือไม่รู้สติเลยในระหว่างการชักซ้ำ ๆ นั้น
อีกกลุ่มหนึ่งคือกลุ่มชักจากไข้สูงที่มีอันตราย(complex febrile seizure)ในกลุ่มนี้มักชักนานกว่า 15 นาทีม อาจชักกระตุกเฉพาะที่ เช่น แขน ขาข้างใดข้างหนึ่ง มีแขนขาอ่อนแรงหลังจากชัก(post ictal paralysis) และถ้าชักซ้ำ ๆ อาจติดต่อกันนานกว่า 30 นาที ในกลุ่มนี้อาจเป็นโรคลมชัก๖หรือ เราชอบเรียกกันว่าลมบ้าหมู)ที่ซ้อนเร้นและถูกกระตุ้นจากภาวะไข้ โดยบางครั้งในกลุ่มนี้การชักมักไม่ค่อยสัมพันธ์กับความรุนแรงหรือสูงของไข้
สาเหตุการเกิดและพยาธิสภาพของการเกิด :
มักพบอยู่ในช่วง ตั้งแต่ 6 เดือน ถึง 6 ปี และเกิดบ่อยในช่วงอายุ 12-18 เดือน มักเกิดขณะที่ไข้ขึ้นสูงโดยที่สาเหตุของอาการไข้ที่เป็นสาเหตุ อาจมีสาเหตุมาจาก
1.การติดเชื้อทั่วไป เช่น การเป็นหวัดเจ็บคอ คอหรือหลอดลมอักเสบ ซึ่งสาเหตุเกิดได้ทั้งไวรัส(พบมากกว่า)และแบคทีเรีย โดยสาเหตุที่เกิดจากเชื้อไวรัส ส่วนใหญ่เป็นไวรัสไข้หวัด(influenza) หรือ parainfluenza (พบราว 16-20 %) , ไวรัส RSV(พบราว 4-5 %) โดยที่ไม่มีนัยสำคัญว่าไวรัสตัวไหนมีสัมพันธ์หรือเป็นสาเหตุกับภาวะชักจากไข้สูงชัดเจน แต่ก็มีรายงานว่าเกิดจากเชื้อตระกูลเริม(human herpes virus type 6) ได้สูงในกลุ่มที่เป็นชักแบบอันตรายและในกลุ่มที่ชักซ้ำ (complex and recurrence febrile seizure)
2.การฉีดวัคซีน มีรายงานว่ามีความสัมพันธ์กับการให้วัคซีนป้องกัน คอตีบ-ไอกรน-บาดทะยัก ชนิด whole cell(DTP) และ วัคซีนป้องกัน หัด-หัดเยอรมัน-คางทูม(MMR) มากกว่าชนิดอื่น มีการวิจัยศึกษาว่าโอกาสเกิดไข้สูงและชักจากไข้สูงสำหรับวัคซีนป้องกัน คอตีบ-ไอกรน-บาดทะยัก ชนิด whole cell(DTP) ส่วนใหญ่มักเกิดในวันแรกที่ได้รับวัคซีน สำหรับ วัคซีนป้องกัน หัด-หัดเยอรมัน-คางทูม(MMR) มักเกิดในช่วง 1-2 อาทิตย์หลังได้รับวัคซีน โดย มี relative risk เท่ากับ 5.7 และ 2.8 ตามลำดับ (5) แต่ในปัจจุบันมีวัคซีนป้องกันคอตีบ-ไอกรน-บาดทะยัก ชนิดที่เป็น acelular (DTPa) ทำให้มีไข้น้อยลงหลังจากรับวัคซีนและโอกาสเกิดชักจากไข้สูงก็มีอุบัติการลดลงไปด้วยเมื่อใช้วัคซีนชนิดนี้
3. ปัจจัยกระตุ้น:
3.1 เดิมเชื่อกันว่าสาเหตุเกิดจากการที่สมองยังพัฒนาไม่เต็มที่เป็นสาเหตุให้เกิดการชักจากไข้สูง ปัจจุบันมีความเชื่อว่าอาจมีความผิดปกติของสารสื่อประสาทบางชนิด(neurotransmitter) เช่นพบว่าสาร GABA(gamma-aminobutyric acid)ในน้ำไขสันหลังลดลง ในกลุ่มเด็กที่การชักจากไข้สูง ซึ่งยังคงต้องการการศึกษาต่อเนื่องต่อไป ในผู้ป่วยบางรายที่ได้รับการเจาะตรวจน้ำไขสันหลังพบว่ามี สาร neopterin สูงขึ้น(neopterin สร้างจากเซล activated macrophages ที่ใช้สำหรับป้องกันโรคหรือสิ่งแปลกปลอม) จึงเชื่อว่ามีการเปลี่ยนแปลงในด้านภูมคุ้มกันของระบบประสาทส่วนกลาง (6)
3.2 มีการสันนิษฐานว่าภาวะขาดธาตุเหล็กอาจเป็นสาเหตุของการเกิดไข้สูงแล้วชัก โดยพบว่ากลุ่มที่ชักมักซีดและขาดธาตุเหล็กมากกว่าซึ่งต้องการศึกษาค้นคว้าต่อไป
3.3 พันธุกรรมหรือยีน เป็นปัจจัยสำคัญอีกปัจจัยหนึ่ง ในการบอกว่าเด็กมีโอกาสที่จะชักจากไข้สูงหรือมีโอกาสเป็นลมชักตามมา พบว่า 10-20% ของการพบการชักจากไข้สูงพบว่ามีประวัติการชักในญาติสายตรงเช่นกัน และแฝดแท้มีโอกาสที่จะชักมากกว่าแฝดเทียมหากมีประวัติครอบครัวที่มีอาการชักจากไข้สูงเหมือนกัน ปัจจุบันพบว่ายีนที่ทำการถ่ายทอดภาวะชักจากไข้สูงนั้นอยู่บนโครโมโซมแขนยาวคู่ที่ 8 (chromosome 8q13-21: FEB1) (7) , โครโมโซมแขนสั้นคู่ที่ 19 (chromosome 19p: FEB2) , โครโมโซมแขนยาวคู่ที่ 2 (chromosome 2q23-24 : FEB3) , โครโมโซมแขนยาวคู่ที่ 5 (chromosome 5q14-15 : FEB4) , โครโมโซมแขนยาวคู่ที่ 6 (chromosome 6q22-q24 : FEB5) และ โครโมโซมแขนยาวคู่ที่ 21( chromosome 21q22) หรือ มีการถ่ายถอดลักษณะแฝงโดย autosomal dominant fashion ซึ่งหลายการศึกษาสนับสนุนเรื่องการถ่ายทอดทางพันธุกรรมอย่างเห็นได้ชัด และที่น่าสนใจคือกลุ่มที่รายงานถึงกลุ่มอาการ generalized epilepsy with febrile seizures plus (GEFS+) ซึ่งเป็นสิ่งใหม่จะไม่ขอกล่าวในที่นี้
3.4 มีความผิดปกติของสมองร่วมด้วยหรือไม่ ? เป็นคำถามที่พ่อแม่ทุกคนอยากรู้ เราพบว่าอาจมีความผิดปกติบริเวณสองส่วนฮิบโปแคมปัล (Hippocampal lesions)เป็นการพบโดยบังเอิญจากการศึกษาโดยการทำเอ็กซ์เรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าในกลุ่มผู้ป่วยชักจากไข้สูง พบว่าสาเหตุอาจเกิดจากการที่มีขนาดของสมองส่วนฮิบโปแคมปัลที่เล็กกว่าอีกข้างหนึ่ง แต่เป็นเพียงข้อสมมติฐานเพราะการพบอาจเชื่อมโยงไปถึงการพยากรณืโอกาสการชักภายหลังได้ แต่อย่างไรก็ตามไม่ค่อยพบภาวะนี้ในผู้ป่วยที่ชักจากไข้สูงเมื่อเราทำเอ็กซ์เรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าภายหลัง ดังนั้นผู้เชี่ยวชาญจึงสรุปว่าผู้ป่วยรายใดถ้าพบว่ามีความผิดปกติของสมองในส่วนฮิบโปแคมปัล ก็มีโอกาสที่จะเป็นภาวะลมชักหรือลมบ้าหมูตามมาภายหลังมากกว่ากลุ่มที่ไม่มีความผิดปกติ ในปัจุบันนอกจากทฤษฎีที่เชื่อในเรื่องของพัฒนาการของสมองที่ยังไม่เต็มที่ในเด็ก(immaturity)และการลดลงของ thershold ของคลื่นสมองซึ่งทำให้เกิดการชักได้ง่ายขึ้นแล้ว พบว่าเมื่อชักจากไข้สูงโดยที่ระยะเวลาในการชักไม่นานนั้น ไม่ค่อยก่อให้เกิดความผิดปกติของสมองตามมา ดังนั้นผู้ปกครองไม่ควรกังวลมากเกินไปแต่ควรรู้จักที่จะช่วยเหลือหรือการเยียวยาเบื้องต้นเมื่อเด็กเกิดภาวะชักจากไข้สูง ซึ่งถือว่าเป็นกุญแจสำคัญอย่างยิ่ง
อาการและอาการแสดง :
อย่างแรกเราจะรู้ได้อย่างไรว่าชัก ?
เป็นคำถามที่แพทย์มักถาม สิ่งสังเกตุคือ เด็กมีอาการเกร็ง กระตุก ทั้งตัวหรือบางส่วน ตาลอย เหลือกหรือกระตุกตามไปกับอาการชัก น้ำลายฟูมปาก(บางราย) ริมฝีปาก-ปลายมือปลายเท้าเขียว เรียกไม่รู้สึกตัว ปัสสาวะอุจจาระราด ชักราวกี่นาที ผู้ปกครองควรตั้งสติให้ดีและสังเกตุอาการเหล่านี้ไปพร้อมกับการช่วยเหลือเบื้องต้น บ่อยครั้งหากเกิดขึ้นเป็นครั้งแรกผู้ปกครองมักตื่นเต้นทำอะไรไม่ถูก จำอะไรไม่ได้ แต่เมื่อเกดซำจะใจเย็นมีสติและให้การรักษาได้ดีกว่าหนแรกเสมอ ดังนั้นถ้ามีอาการชักควรนำเด็กมาตรวจที่ รพ. เสมอ เพราะบางครั้งการดูอาการอาจทำให้การชักแบบไม่มีอันตราย(simple febrile seizure) กลายเป็นชนิดที่ชักแบบมีอันตราย(complex febrile seizure) หรือชักรุนแรงแบบชักไม่หยุดซึ่งนานกว่า 30 นาทีหรือไม่รู้สติเลยในระหว่างการชักซ้ำ ๆ นั้น(status epilepticus) โดยส่วนใหญ่มักจะชักในวันแรกที่มีไข้ และไข้มักจะสูงอยู่ประมาณ 38ºC หรือ 39ºC สำหรับการชักรอบแรก ส่วนการชักซ้ำนั้นไข้ไม่จำเป็นที่จะต้องสูงมากนัก
การวินิจฉัยแยกโรค : ได้แก่
1. อาการหนาวจากไข้ (Shaking chills )ซึ่งไม่ใช่ภาวะชักจริง โดยจะไม่มีอาการดังต่อไปนี้ เช่น เด็กมีอาการเกร็ง กระตุก ทั้งตัวหรือบางส่วน ตาลอย เหลือกหรือกระตุกตามไปกับอาการชัก น้ำลายฟูมปาก(บางราย) เรียกไม่รู้สึกตัว ปัสสาวะอุจจาระราด สาเหตุของอาการหนาวจากไข้ (Shaking chills )เกิดจากภาวะที่อุณหภูมิกายสูงแล้วลดลงอย่างรวดเร็ว เช่นจากากรเช็ดตัว หรือจากยาลดไข้ จับแล้วมักจะหยุดและเด็กจะรู้ตัวดี
2. การไม่สมดุลของเกลือแร่และสารน้ำในร่างกายโดยส่วนใหญ่มักไม่ค่อยพบความผิดปกติของสารน้ำและอิเล็กโตรไลต์ในผู้ป่วยไข้สูงแล้วชัก แต่ควรต้องนึกถึงในผู้ป่วยเด็กที่มีอาการอาเจียน ท้องเสียและมีอาการขาดน้ำ กินอาหารไม่ได้ ก็อาจพบความผิดปกติของสารน้ำและอิเล็กโตรไลต์ได้ โดยพาะอย่างยิ่งภาวะเกลือแร่ชนิดโซเดียมต่ำหรือสูงก็ทำให้เกิดอาการชักได้เช่นกัน
3.ภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบหรือติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง เช่น สมองอักเสบ มักนึกถึงในเด็กที่มีอาการไข้ร่วมกับอาการชัก พบว่า 40 % ภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบมีอาการนำด้วยอาการชักโดยเฉพาะในเด็กเล็ก โดยที่ตรวจไม่พบอาการระคายเคืองของเยื้อหุ้มประสาท คอเกร็งแข็งเวลาตรวจ(meningeal irritation sign) จึงเป็นเหตุผลที่แพทย์มักแนะนำให้เจาะตรวจน้ำไขสันหลังในเด็กที่อายุน้อยกว่า 1 ½ ปี ที่มาด้วยอาการไข้สูงและมีอาการชัก และมีข้อสังเกตว่าการไข้ร่วมกับชักซ้ำบ่อย ๆในครั้งเดียวหรือการเกิดภาวะไข้และอาการชักไม่หยุด(status epilepticus)มักเกิดจากเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเป็นส่วนใหญ่
การวินิจฉัย :
คำแนะนำจาก American Academy of Pediatrics (AAP) แนะนำว่าควรเจาะตรวจน้ำไขสันหลังในเด็กอายุน้อยกว่า 12 เดือนที่มาด้วยอาการไข้สูงและชักทุกราย และบางรายงานสนับสนุนว่าควรทำอย่างยิ่ง ถ้าไข้สูงและชักหลังจากวันที่สองของไข้ขึ้นไปเมื่อแพทย์ไม่สามารถตัดภาวะเยื้อหุ้มสมองอักเสบออกได้ ภาวะชักไม่หยุด(status epilepticus)เป็นข้อบ่งชี้ในการเจาะตรวจน้ำไขสันหลัง การเจาะตรวจในผู้ป่วยที่ชักจากไข้สูงทุกรายไม่แนะนำ การเจาะเลือดเพื่อตรวจสารน้ำ และเกลือแร่ในร่างกาย ระดับน้ำตาลในเลือด แคลเซียม BUN/Cr มักไม่ค่อยพบว่าผิดปกติ โดยแนะนำว่าควรทำในผู้ป่วยที่มีภาวะอาเจียน ท้องเสีย ขาดน้ำ การส่งตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง หรือเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า แนะนำให้ทำถ้าเด้กมีขนาดศีรษะโตใหย่กว่าปกติ หรือกระหม่อมหน้าโป่งตึงร่วมกับมีความผิดปกติทางระบบประสาทจากการตรวจ หรือการชักแบบแขนหรือขากระตุกข้างเดียว หรือเด็กมีอาการของความดันในสมองสูง ปวดหัว อาเจียนพุ่ง การตรวจคลื่นสมอง(electroencephalography: EEG) ไม่จำเป็นต้องทำทุกราย การตรวจหลังจากชักในระยะเวลาสั้น ๆ อาจพบผลบวกได้ จึงควรส่งตรวจเมื่อเวลาเหมาะสม นอกจากนี้การตรวจคลื่นสมองไม่สามารถพยากรณ์การเกิดซ้ำของโรค หรือการเกิดภาวะชักซ้ำโดยไม่มีไข้ได้
การรักษา :
1.ข้อแนะนำในการปฏิบัติของผู้ปกครอง :
1.1 อย่าตกใจ ตั้งสติให้ดีก่อน
1.2 จับผู้ป่วยนอนตะแคงบนพื้นราบ ที่ไม่มีของแข็ง ซึ่งอาจกระแทกตัวผุ้ป่วยให้เกิดอันตรายได้
1.3 หากมีลูกยางแดง ให้ใช้ลูกยางแดงดูดน้ำลาย เสมหะออกจากปาก เพื่อช่วยให้ทางเดินหายใจโล่ง
1.4 ไม่ควรเอาช้อนหรือไม้กดลิ้นงัดปากผู้ป่วยขณะชัก เพราะเป้นการเพิ่มการบาดเจ็บให้ผู้ป่วย เช่น ฟันหัก ฟันหลุด เศษฟันอาจพลัดตกลงไปอุดหลอดลมทำให้หายใจไม่ออกได้ โอกาสที่ผุ้ป่วยจะกัดลิ้นตนเองจนขาดนั้นน้อยกว่า เพราะส่วนใหญ่มักเป้นแค่กัดส่วนปลาย ๆ ลิ้น หากเทียบกับการงัดโอกาสที่ลิ้นจะถูกช้อนหรือไม้กดลิ้นดันทำให้เกิดความบอบช้ำมากกว่า
1.5 ไม่ควรจับยึดตัวผู้ป่วยขณะชัก หรือพยายามยึดฝืนต่ออาการชักเพราะอาจเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย เช่น ไหล่หลุด กระดูกแขนขาหักได้ เป้นต้น
1.6 ถ้าผู้ป่วยมีอาการชักอยู่นานจนหยุดหายใจ และริมฝีปากเขียว ควรทำการช่วยหายใจ โดยวิธีพื้นฐาน ปาก ต่อ ปากช่วยในการหายใจ
1.7 โดยส่วนใหญ่การชักที่เกิดขึ้นถ้าไม่นานกว่า 3-5 นาที โอกาสที่จะเกิดอันตรายถาวรต่อสมองมีน้อยมาก แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการชักอยู่นานหรือชักติดกันไม่หยุด หรือชักโดยที่ไม่รู้สึกตัวเลยควรรีบพาส่งโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุด หากผู้ป่วยมีอาการชักเพียงชั่วเวลาสั้น ๆ และหยุดชักเอง มีการฟื้นตัวสติกลับมาเป็นปกติ รวดเร็ว ควรรีบนำมาปรึกษาแพทย์โดยไม่รีบด่วนมาก
2.ข้อแนะนำสำหรับแพทย์ทั่วไป
1 ภาวะชักจากไข้สูง นานกว่า 3-5 นาที ควรได้รับการรักษา โดยรีบประเมิน เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง หรือช่วยหายใจหากจำเป็น ประเมินภาวะไหลเวียนโลหิต ก่อนทำขั้นตอนอื่น ควรเจาะเลือดเพื่อส่งเลือดระดับของเกลือแร่และสารน้ำอิเล็กโตรไลต์ และระดับน้ำตาลในเลือด ควรรีบหยุดการชักโดยการให้ยากันชัก เช่น diazepam ในขนาด 0.2-0.3 มก. ต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัม ทางหลอดเลือดดำ หรือในขณะที่ไม่สามารถเปิดเส้นเลือดเพื่อให้ยาหรือสารน้ำได้อาจให้ทางทวารหนัก โดยการสวนเหน็บยา diazepam ในขนาด 0.5-0.75 มก. ต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมสวนให้ทางทวารหนัก สามารถให้ซ้ำได้ทุก 3-5 นาที คอยหมั่นระวังเรื่องผลข้างเคียงของยาต่อการกดระบบการหายใจ หากผู้ป่วยหยุดหายใจควรช่วยหายใจโดย positive pressure ventilation หรือใส่ท่อหลอดลมช่วยหายใจ
2 หากการชักยังคงดำเนินต่อไป ควรเลือกให้ยากันชักชนิด Phenobarbital ในขนาด 15-20 มก.ต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมทางหลอดเลือดดำ ถ้ายังไม่หยุดชักให้เปลี่ยนกลุ่มยากันชักเป็น phenytoin(dilantin) ในขนาด 18-20 มก.ต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมทางหลอดเลือดดำหลังจากนั้นอาจให้ในขนาด maintenance ต่อ
3.พยายามลดไข้ โดยให้ยาลดไข้ร่วมกับการเช็ดตัวลดไข้ด้วยน้ำอุ่น ๆ เล็กน้อยหรืออาจใช้น้ำก๊อก หากฉุกระหุกหาไม่ทัน
4.รับตัวผุ้ป่วยไว้ใน รพ. พิจารณาตรวจน้ำไขสันหลัง และการตรวจเพิ่มเติมที่จำเป็น
5.อธิบายให้ญาติทราบสาเหตุคร่าว ๆ และขั้นตอนการรักษา
พยากรณ์โรค :
เป็นเรื่องที่พ่อแม่กังวลและสงสัยกัน มีข้อเท็จจริงดังนี้ การชักซ้ำจากไข้สูง พบว่าอุบัติการณืดดยรวมประมาณ 30-35 % การชักซ้ำจะสูงขึ้นหากพบภาวะชักจากไข้สูงในผู้ป่วยอายุน้อย โดยพบว่าโอกาสชักซ้ำประมาณ 50-65% ถ้าผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 1 ปี และ พบอุบัติการณ์การชักจากไข้สูงลดลงเหลือราว 20 % หากผู้ป่วยชักในช่วงอายุมาก จากการศึกษาที่มีการติดตามผุ้ป่วยระยะยาว พบว่าประมาณ 33 % ชักซ้ำจากไข้สูง โดยพบอาการชักซ้ำจากไข้สูงอย่างน้อยหนึ่งครั้งประมาณ 17 % ชักซ้ำจากไข้สูงอย่างน้อยสองครั้ง 9 % และ ชักซ้ำมากกว่าสามครั้งพบราว 6 % โดย 50-75 % พบว่าชักซ้ำภายในหนึ่งปี และมักเกิดภายในสองปีแรกหลังชักหลังจากนั้นพบอุบัติการณ์น้อยลง พบว่ามีปัจจัย 4 ประการที่มีโอกาสเพิ่มความเสี่ยงของการชักซ้ำคือ ชักครั้งแรกตอนอายุน้อย มีญาติสายตรงมีประวัติชักจากไข้สูง ชักโดยที่อุณหภูมิของไข้ที่วัดในห้องฉุกเฉินไม่สูงมาก และระยะจากอาการที่ผู้ป่วยมีไข้จนมีอาการชักสั้นมาก โดยเพิ่มโอกาสการเกิดการชักซ้ำถึง 70 % หากมีปัจจัยเสี่ยงทั้งสี่ข้อนี้
ภยันตรายที่เกิดกับสมองที่ตามมาหลังจากการมีอาการชักจากไข้สูง(Neurologic sequelae)
โดยในที่นี้รวมทั้งความผิดปกติทางระบบประสาท สติปัญญา พฤติกรรมผิดปกติ พบได้น้อยมาก ๆ ใน การชักจากไข้สูงชนิดไม่อันตราย(simple febrile seizure) รายงานจาก โครงการ National Collaborative Perinatal พบว่าประมาณ 5 % ของเด็กที่มีอาการชักจากไข้สูงนานกว่า 30 นาที เมื่อติดตามไปไม่พบความผิดปกติทางสมองถาวรทั้งในด้าน การพัฒนาของระบบกล้ามเนื้อมัดใหญ่ ด้านจิตใจ ในประเทศอังกฤษก็มีการศึกษาในรูปแบบเดียวกันแต่ให้ความสนใจในด้านการเรียนรู้ การศึกษาของผู้ป่วยโดยประเมินวัดที่อายุ 10 ปี พบว่าไม่มีความแตกต่างจากเด็กปกติ แม้กระทั่งในด้านพฤติกรรม
การให้ยาป้องกันการชักเวลามีไข้ให้ประโยชน์หรือไม่ ?:
การให้ยาป้องกันการชักเวลามีไข้ยังเป็นเรื่องที่ถกเถียงกัน สำหรับการให้ยาป้องกันการชักจากไข้สูงในระยะยาว โดย AAP ให้อิงตามเหตุผลของ risk และ benefits ของประสิทธิภาพการรักษา ไม่ว่าจะเป็นการให้ยากันชักระยะยาว เช่นการให้ Phenobarbital กินเป็นระยะเวลาประมาณ 2 ปี หรือการให้ยากลุ่ม benzodiazepine ในการป้องกันแบบระยะสั้น( intermittent prophylaxis)
โดยต้องคำนึงถึงความวิตกกังวลของผู้ปกครองก็เป็นปัจจัยหนึ่งในการตัดสินใจเลือกใช้ จากการทบทวนการศึกษาวิจัยพบว่าการให้ยา Phenobarbital หรือ valproic acid(depakin) มีบทบาทในการช่วยลดอุบัติการชักซ้ำจากไข้สูงได้เป็นอย่างดี ตรงกันข้ามหลาย ๆ การศึกษาเปรียบเทียบการป้องกันแบบ intermittent prophylaxis (โดยให้ 0.33 mg/kg ทุก 8 ชม. ในระหว่างวันถึงสองวันแรกของการมีไข้)กลับพบว่าไม่ได้ให้ผลแตกต่างจากการให้ยาหลอก(placebo) แต่ช่วยลดความกังวลของผู้ปกครอง การให้ยาลดไข้ร่วมกับการเช็ดตัวช่วยลดไข้ให้ผลในการช่วยลดการชักจากไข้สูงได้อย่างมาก แต่การให้ยาลดไข้เพื่อลดไข้ได้ผลน้อยในกลุ่มที่มีอาการชักซ้ำจากภาวะไข้สูง
อาจารย์นายแพทย์ ศักดา อาจองค์, พบ, บธบ.
SAKDA ARJ-ONG, MD, BBA
PHD program of clinical epidemiology,
Pediatrist, Pediatric Cardiologist & Intervention Ped.Cardiology
Family physicians, Emergency physicians.
Emergency Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University
สมัครสมาชิก:
บทความ (Atom)