วันศุกร์ที่ 3 เมษายน พ.ศ. 2552

เมื่อลูกชักจากไข้สูง

คำถาม : ลูกสาวอายุ 3 ปี เคยไข้สูงแล้วชัก มา 2 ครั้งแล้ว จะมีปัญหากับสมองหรือเปล่าค่ะ ?

ตอบ
: ภาวะชักจากไข้สูงหรือ febrile seizure, febrile convulsion นั้นเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในเด็กเล็ก อุบัติการพบประมาณ 2-5 % ในเด็กที่อายุน้อยกว่า 5 ปี แต่ในบางกลุ่มของประชากรมีรายงานสูงถึง 15 %

ข้อบ่งบอกในการวินิจฉัย มีดังนี้ :

1.โดยส่วนใหญ่จะเกิดร่วมกับภาวะไข้ที่มักสูงกว่า 38 องศาเซลเซียส
2. อายุมักน้อยกว่า 6 ปี(จากรายงานอ้างอิงพบอยู่ในช่วง ตั้งแต่ 6 เดือน ถึง 6 ปี
หรือแตกต่างกันไปเล็กน้อยแล้วแต่แหล่งที่มา)
3.การชักส่วนใหญ่เป็นแบบเกร็งกระตุกทั้งตัว เท่า ๆ กันทั้งซ้ายขวา(generalized tonic clonic)
4.ไม่มีโรคติดเชื้อของระบบประสาทหรือสมองส่วนกลางร่วม
5.ไม่ได้มีสาเหตุมาจากความผันผวนของเกลือแร่และสารนำในร่างกาย
6.ไม่เคยมีประวัติในอดีต ว่าเด็กเคยมีภาวะชักโดยไม่มีไข้มาก่อน

การแบ่งกลุ่ม :


ในปัจจุบันเพื่อง่ายต่อความเข้าใจเราแบ่งภาวะชักจากไข้สูงออกเป็นสองสาเหตุหลักคือ
การชักจากไข้สูงที่ไม่ได้มีอันตราย(simple febrile seizure) ซึ่งจะชักตามหลังจากไข้สูง ชักไม่นานกว่า 15 นาที ไม่มีการชักแบบเฉพาะที่(focal seizure) เช่น ขาหรือแขนกระตุกข้างใดข้างหนึ่ง และเด็กมักหลับหรืออ่อนเพลียหลังจากมีอาการชัก(post ictal phase)โดยถ้ามีการชักซ้ำก็ไม่ควรติดต่อกันนานกว่า 30 นาที หรือไม่รู้สติเลยในระหว่างการชักซ้ำ ๆ นั้น
อีกกลุ่มหนึ่งคือกลุ่มชักจากไข้สูงที่มีอันตราย(complex febrile seizure)ในกลุ่มนี้มักชักนานกว่า 15 นาทีม อาจชักกระตุกเฉพาะที่ เช่น แขน ขาข้างใดข้างหนึ่ง มีแขนขาอ่อนแรงหลังจากชัก(post ictal paralysis) และถ้าชักซ้ำ ๆ อาจติดต่อกันนานกว่า 30 นาที ในกลุ่มนี้อาจเป็นโรคลมชัก๖หรือ เราชอบเรียกกันว่าลมบ้าหมู)ที่ซ้อนเร้นและถูกกระตุ้นจากภาวะไข้ โดยบางครั้งในกลุ่มนี้การชักมักไม่ค่อยสัมพันธ์กับความรุนแรงหรือสูงของไข้

สาเหตุการเกิดและพยาธิสภาพของการเกิด :

มักพบอยู่ในช่วง ตั้งแต่ 6 เดือน ถึง 6 ปี และเกิดบ่อยในช่วงอายุ 12-18 เดือน มักเกิดขณะที่ไข้ขึ้นสูงโดยที่สาเหตุของอาการไข้ที่เป็นสาเหตุ อาจมีสาเหตุมาจาก
1.การติดเชื้อทั่วไป เช่น การเป็นหวัดเจ็บคอ คอหรือหลอดลมอักเสบ ซึ่งสาเหตุเกิดได้ทั้งไวรัส(พบมากกว่า)และแบคทีเรีย โดยสาเหตุที่เกิดจากเชื้อไวรัส ส่วนใหญ่เป็นไวรัสไข้หวัด(influenza) หรือ parainfluenza (พบราว 16-20 %) , ไวรัส RSV(พบราว 4-5 %) โดยที่ไม่มีนัยสำคัญว่าไวรัสตัวไหนมีสัมพันธ์หรือเป็นสาเหตุกับภาวะชักจากไข้สูงชัดเจน แต่ก็มีรายงานว่าเกิดจากเชื้อตระกูลเริม(human herpes virus type 6) ได้สูงในกลุ่มที่เป็นชักแบบอันตรายและในกลุ่มที่ชักซ้ำ (complex and recurrence febrile seizure)
2.การฉีดวัคซีน มีรายงานว่ามีความสัมพันธ์กับการให้วัคซีนป้องกัน คอตีบ-ไอกรน-บาดทะยัก ชนิด whole cell(DTP) และ วัคซีนป้องกัน หัด-หัดเยอรมัน-คางทูม(MMR) มากกว่าชนิดอื่น มีการวิจัยศึกษาว่าโอกาสเกิดไข้สูงและชักจากไข้สูงสำหรับวัคซีนป้องกัน คอตีบ-ไอกรน-บาดทะยัก ชนิด whole cell(DTP) ส่วนใหญ่มักเกิดในวันแรกที่ได้รับวัคซีน สำหรับ วัคซีนป้องกัน หัด-หัดเยอรมัน-คางทูม(MMR) มักเกิดในช่วง 1-2 อาทิตย์หลังได้รับวัคซีน โดย มี relative risk เท่ากับ 5.7 และ 2.8 ตามลำดับ (5) แต่ในปัจจุบันมีวัคซีนป้องกันคอตีบ-ไอกรน-บาดทะยัก ชนิดที่เป็น acelular (DTPa) ทำให้มีไข้น้อยลงหลังจากรับวัคซีนและโอกาสเกิดชักจากไข้สูงก็มีอุบัติการลดลงไปด้วยเมื่อใช้วัคซีนชนิดนี้
3. ปัจจัยกระตุ้น:

3.1 เดิมเชื่อกันว่าสาเหตุเกิดจากการที่สมองยังพัฒนาไม่เต็มที่เป็นสาเหตุให้เกิดการชักจากไข้สูง ปัจจุบันมีความเชื่อว่าอาจมีความผิดปกติของสารสื่อประสาทบางชนิด(neurotransmitter) เช่นพบว่าสาร GABA(gamma-aminobutyric acid)ในน้ำไขสันหลังลดลง ในกลุ่มเด็กที่การชักจากไข้สูง ซึ่งยังคงต้องการการศึกษาต่อเนื่องต่อไป ในผู้ป่วยบางรายที่ได้รับการเจาะตรวจน้ำไขสันหลังพบว่ามี สาร neopterin สูงขึ้น(neopterin สร้างจากเซล activated macrophages ที่ใช้สำหรับป้องกันโรคหรือสิ่งแปลกปลอม) จึงเชื่อว่ามีการเปลี่ยนแปลงในด้านภูมคุ้มกันของระบบประสาทส่วนกลาง (6)

3.2 มีการสันนิษฐานว่าภาวะขาดธาตุเหล็กอาจเป็นสาเหตุของการเกิดไข้สูงแล้วชัก โดยพบว่ากลุ่มที่ชักมักซีดและขาดธาตุเหล็กมากกว่าซึ่งต้องการศึกษาค้นคว้าต่อไป

3.3 พันธุกรรมหรือยีน เป็นปัจจัยสำคัญอีกปัจจัยหนึ่ง ในการบอกว่าเด็กมีโอกาสที่จะชักจากไข้สูงหรือมีโอกาสเป็นลมชักตามมา พบว่า 10-20% ของการพบการชักจากไข้สูงพบว่ามีประวัติการชักในญาติสายตรงเช่นกัน และแฝดแท้มีโอกาสที่จะชักมากกว่าแฝดเทียมหากมีประวัติครอบครัวที่มีอาการชักจากไข้สูงเหมือนกัน ปัจจุบันพบว่ายีนที่ทำการถ่ายทอดภาวะชักจากไข้สูงนั้นอยู่บนโครโมโซมแขนยาวคู่ที่ 8 (chromosome 8q13-21: FEB1) (7) , โครโมโซมแขนสั้นคู่ที่ 19 (chromosome 19p: FEB2) , โครโมโซมแขนยาวคู่ที่ 2 (chromosome 2q23-24 : FEB3) , โครโมโซมแขนยาวคู่ที่ 5 (chromosome 5q14-15 : FEB4) , โครโมโซมแขนยาวคู่ที่ 6 (chromosome 6q22-q24 : FEB5) และ โครโมโซมแขนยาวคู่ที่ 21( chromosome 21q22) หรือ มีการถ่ายถอดลักษณะแฝงโดย autosomal dominant fashion ซึ่งหลายการศึกษาสนับสนุนเรื่องการถ่ายทอดทางพันธุกรรมอย่างเห็นได้ชัด และที่น่าสนใจคือกลุ่มที่รายงานถึงกลุ่มอาการ generalized epilepsy with febrile seizures plus (GEFS+) ซึ่งเป็นสิ่งใหม่จะไม่ขอกล่าวในที่นี้

3.4 มีความผิดปกติของสมองร่วมด้วยหรือไม่ ? เป็นคำถามที่พ่อแม่ทุกคนอยากรู้ เราพบว่าอาจมีความผิดปกติบริเวณสองส่วนฮิบโปแคมปัล (Hippocampal lesions)เป็นการพบโดยบังเอิญจากการศึกษาโดยการทำเอ็กซ์เรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าในกลุ่มผู้ป่วยชักจากไข้สูง พบว่าสาเหตุอาจเกิดจากการที่มีขนาดของสมองส่วนฮิบโปแคมปัลที่เล็กกว่าอีกข้างหนึ่ง แต่เป็นเพียงข้อสมมติฐานเพราะการพบอาจเชื่อมโยงไปถึงการพยากรณืโอกาสการชักภายหลังได้ แต่อย่างไรก็ตามไม่ค่อยพบภาวะนี้ในผู้ป่วยที่ชักจากไข้สูงเมื่อเราทำเอ็กซ์เรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าภายหลัง ดังนั้นผู้เชี่ยวชาญจึงสรุปว่าผู้ป่วยรายใดถ้าพบว่ามีความผิดปกติของสมองในส่วนฮิบโปแคมปัล ก็มีโอกาสที่จะเป็นภาวะลมชักหรือลมบ้าหมูตามมาภายหลังมากกว่ากลุ่มที่ไม่มีความผิดปกติ ในปัจุบันนอกจากทฤษฎีที่เชื่อในเรื่องของพัฒนาการของสมองที่ยังไม่เต็มที่ในเด็ก(immaturity)และการลดลงของ thershold ของคลื่นสมองซึ่งทำให้เกิดการชักได้ง่ายขึ้นแล้ว พบว่าเมื่อชักจากไข้สูงโดยที่ระยะเวลาในการชักไม่นานนั้น ไม่ค่อยก่อให้เกิดความผิดปกติของสมองตามมา ดังนั้นผู้ปกครองไม่ควรกังวลมากเกินไปแต่ควรรู้จักที่จะช่วยเหลือหรือการเยียวยาเบื้องต้นเมื่อเด็กเกิดภาวะชักจากไข้สูง ซึ่งถือว่าเป็นกุญแจสำคัญอย่างยิ่ง

อาการและอาการแสดง :

อย่างแรกเราจะรู้ได้อย่างไรว่าชัก ?
เป็นคำถามที่แพทย์มักถาม สิ่งสังเกตุคือ เด็กมีอาการเกร็ง กระตุก ทั้งตัวหรือบางส่วน ตาลอย เหลือกหรือกระตุกตามไปกับอาการชัก น้ำลายฟูมปาก(บางราย) ริมฝีปาก-ปลายมือปลายเท้าเขียว เรียกไม่รู้สึกตัว ปัสสาวะอุจจาระราด ชักราวกี่นาที ผู้ปกครองควรตั้งสติให้ดีและสังเกตุอาการเหล่านี้ไปพร้อมกับการช่วยเหลือเบื้องต้น บ่อยครั้งหากเกิดขึ้นเป็นครั้งแรกผู้ปกครองมักตื่นเต้นทำอะไรไม่ถูก จำอะไรไม่ได้ แต่เมื่อเกดซำจะใจเย็นมีสติและให้การรักษาได้ดีกว่าหนแรกเสมอ ดังนั้นถ้ามีอาการชักควรนำเด็กมาตรวจที่ รพ. เสมอ เพราะบางครั้งการดูอาการอาจทำให้การชักแบบไม่มีอันตราย(simple febrile seizure) กลายเป็นชนิดที่ชักแบบมีอันตราย(complex febrile seizure) หรือชักรุนแรงแบบชักไม่หยุดซึ่งนานกว่า 30 นาทีหรือไม่รู้สติเลยในระหว่างการชักซ้ำ ๆ นั้น(status epilepticus) โดยส่วนใหญ่มักจะชักในวันแรกที่มีไข้ และไข้มักจะสูงอยู่ประมาณ 38ºC หรือ 39ºC สำหรับการชักรอบแรก ส่วนการชักซ้ำนั้นไข้ไม่จำเป็นที่จะต้องสูงมากนัก
การวินิจฉัยแยกโรค : ได้แก่
1. อาการหนาวจากไข้ (Shaking chills )ซึ่งไม่ใช่ภาวะชักจริง โดยจะไม่มีอาการดังต่อไปนี้ เช่น เด็กมีอาการเกร็ง กระตุก ทั้งตัวหรือบางส่วน ตาลอย เหลือกหรือกระตุกตามไปกับอาการชัก น้ำลายฟูมปาก(บางราย) เรียกไม่รู้สึกตัว ปัสสาวะอุจจาระราด สาเหตุของอาการหนาวจากไข้ (Shaking chills )เกิดจากภาวะที่อุณหภูมิกายสูงแล้วลดลงอย่างรวดเร็ว เช่นจากากรเช็ดตัว หรือจากยาลดไข้ จับแล้วมักจะหยุดและเด็กจะรู้ตัวดี
2. การไม่สมดุลของเกลือแร่และสารน้ำในร่างกายโดยส่วนใหญ่มักไม่ค่อยพบความผิดปกติของสารน้ำและอิเล็กโตรไลต์ในผู้ป่วยไข้สูงแล้วชัก แต่ควรต้องนึกถึงในผู้ป่วยเด็กที่มีอาการอาเจียน ท้องเสียและมีอาการขาดน้ำ กินอาหารไม่ได้ ก็อาจพบความผิดปกติของสารน้ำและอิเล็กโตรไลต์ได้ โดยพาะอย่างยิ่งภาวะเกลือแร่ชนิดโซเดียมต่ำหรือสูงก็ทำให้เกิดอาการชักได้เช่นกัน
3.ภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบหรือติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง เช่น สมองอักเสบ มักนึกถึงในเด็กที่มีอาการไข้ร่วมกับอาการชัก พบว่า 40 % ภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบมีอาการนำด้วยอาการชักโดยเฉพาะในเด็กเล็ก โดยที่ตรวจไม่พบอาการระคายเคืองของเยื้อหุ้มประสาท คอเกร็งแข็งเวลาตรวจ(meningeal irritation sign) จึงเป็นเหตุผลที่แพทย์มักแนะนำให้เจาะตรวจน้ำไขสันหลังในเด็กที่อายุน้อยกว่า 1 ½ ปี ที่มาด้วยอาการไข้สูงและมีอาการชัก และมีข้อสังเกตว่าการไข้ร่วมกับชักซ้ำบ่อย ๆในครั้งเดียวหรือการเกิดภาวะไข้และอาการชักไม่หยุด(status epilepticus)มักเกิดจากเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเป็นส่วนใหญ่

การวินิจฉัย :

คำแนะนำจาก American Academy of Pediatrics (AAP) แนะนำว่าควรเจาะตรวจน้ำไขสันหลังในเด็กอายุน้อยกว่า 12 เดือนที่มาด้วยอาการไข้สูงและชักทุกราย และบางรายงานสนับสนุนว่าควรทำอย่างยิ่ง ถ้าไข้สูงและชักหลังจากวันที่สองของไข้ขึ้นไปเมื่อแพทย์ไม่สามารถตัดภาวะเยื้อหุ้มสมองอักเสบออกได้ ภาวะชักไม่หยุด(status epilepticus)เป็นข้อบ่งชี้ในการเจาะตรวจน้ำไขสันหลัง การเจาะตรวจในผู้ป่วยที่ชักจากไข้สูงทุกรายไม่แนะนำ การเจาะเลือดเพื่อตรวจสารน้ำ และเกลือแร่ในร่างกาย ระดับน้ำตาลในเลือด แคลเซียม BUN/Cr มักไม่ค่อยพบว่าผิดปกติ โดยแนะนำว่าควรทำในผู้ป่วยที่มีภาวะอาเจียน ท้องเสีย ขาดน้ำ การส่งตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง หรือเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า แนะนำให้ทำถ้าเด้กมีขนาดศีรษะโตใหย่กว่าปกติ หรือกระหม่อมหน้าโป่งตึงร่วมกับมีความผิดปกติทางระบบประสาทจากการตรวจ หรือการชักแบบแขนหรือขากระตุกข้างเดียว หรือเด็กมีอาการของความดันในสมองสูง ปวดหัว อาเจียนพุ่ง การตรวจคลื่นสมอง(electroencephalography: EEG) ไม่จำเป็นต้องทำทุกราย การตรวจหลังจากชักในระยะเวลาสั้น ๆ อาจพบผลบวกได้ จึงควรส่งตรวจเมื่อเวลาเหมาะสม นอกจากนี้การตรวจคลื่นสมองไม่สามารถพยากรณ์การเกิดซ้ำของโรค หรือการเกิดภาวะชักซ้ำโดยไม่มีไข้ได้

การรักษา :
1.ข้อแนะนำในการปฏิบัติของผู้ปกครอง :

1.1 อย่าตกใจ ตั้งสติให้ดีก่อน
1.2 จับผู้ป่วยนอนตะแคงบนพื้นราบ ที่ไม่มีของแข็ง ซึ่งอาจกระแทกตัวผุ้ป่วยให้เกิดอันตรายได้
1.3 หากมีลูกยางแดง ให้ใช้ลูกยางแดงดูดน้ำลาย เสมหะออกจากปาก เพื่อช่วยให้ทางเดินหายใจโล่ง
1.4 ไม่ควรเอาช้อนหรือไม้กดลิ้นงัดปากผู้ป่วยขณะชัก เพราะเป้นการเพิ่มการบาดเจ็บให้ผู้ป่วย เช่น ฟันหัก ฟันหลุด เศษฟันอาจพลัดตกลงไปอุดหลอดลมทำให้หายใจไม่ออกได้ โอกาสที่ผุ้ป่วยจะกัดลิ้นตนเองจนขาดนั้นน้อยกว่า เพราะส่วนใหญ่มักเป้นแค่กัดส่วนปลาย ๆ ลิ้น หากเทียบกับการงัดโอกาสที่ลิ้นจะถูกช้อนหรือไม้กดลิ้นดันทำให้เกิดความบอบช้ำมากกว่า
1.5 ไม่ควรจับยึดตัวผู้ป่วยขณะชัก หรือพยายามยึดฝืนต่ออาการชักเพราะอาจเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย เช่น ไหล่หลุด กระดูกแขนขาหักได้ เป้นต้น
1.6 ถ้าผู้ป่วยมีอาการชักอยู่นานจนหยุดหายใจ และริมฝีปากเขียว ควรทำการช่วยหายใจ โดยวิธีพื้นฐาน ปาก ต่อ ปากช่วยในการหายใจ
1.7 โดยส่วนใหญ่การชักที่เกิดขึ้นถ้าไม่นานกว่า 3-5 นาที โอกาสที่จะเกิดอันตรายถาวรต่อสมองมีน้อยมาก แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการชักอยู่นานหรือชักติดกันไม่หยุด หรือชักโดยที่ไม่รู้สึกตัวเลยควรรีบพาส่งโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุด หากผู้ป่วยมีอาการชักเพียงชั่วเวลาสั้น ๆ และหยุดชักเอง มีการฟื้นตัวสติกลับมาเป็นปกติ รวดเร็ว ควรรีบนำมาปรึกษาแพทย์โดยไม่รีบด่วนมาก

2.ข้อแนะนำสำหรับแพทย์ทั่วไป

1 ภาวะชักจากไข้สูง นานกว่า 3-5 นาที ควรได้รับการรักษา โดยรีบประเมิน เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง หรือช่วยหายใจหากจำเป็น ประเมินภาวะไหลเวียนโลหิต ก่อนทำขั้นตอนอื่น ควรเจาะเลือดเพื่อส่งเลือดระดับของเกลือแร่และสารน้ำอิเล็กโตรไลต์ และระดับน้ำตาลในเลือด ควรรีบหยุดการชักโดยการให้ยากันชัก เช่น diazepam ในขนาด 0.2-0.3 มก. ต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัม ทางหลอดเลือดดำ หรือในขณะที่ไม่สามารถเปิดเส้นเลือดเพื่อให้ยาหรือสารน้ำได้อาจให้ทางทวารหนัก โดยการสวนเหน็บยา diazepam ในขนาด 0.5-0.75 มก. ต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมสวนให้ทางทวารหนัก สามารถให้ซ้ำได้ทุก 3-5 นาที คอยหมั่นระวังเรื่องผลข้างเคียงของยาต่อการกดระบบการหายใจ หากผู้ป่วยหยุดหายใจควรช่วยหายใจโดย positive pressure ventilation หรือใส่ท่อหลอดลมช่วยหายใจ
2 หากการชักยังคงดำเนินต่อไป ควรเลือกให้ยากันชักชนิด Phenobarbital ในขนาด 15-20 มก.ต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมทางหลอดเลือดดำ ถ้ายังไม่หยุดชักให้เปลี่ยนกลุ่มยากันชักเป็น phenytoin(dilantin) ในขนาด 18-20 มก.ต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมทางหลอดเลือดดำหลังจากนั้นอาจให้ในขนาด maintenance ต่อ
3.พยายามลดไข้ โดยให้ยาลดไข้ร่วมกับการเช็ดตัวลดไข้ด้วยน้ำอุ่น ๆ เล็กน้อยหรืออาจใช้น้ำก๊อก หากฉุกระหุกหาไม่ทัน
4.รับตัวผุ้ป่วยไว้ใน รพ. พิจารณาตรวจน้ำไขสันหลัง และการตรวจเพิ่มเติมที่จำเป็น
5.อธิบายให้ญาติทราบสาเหตุคร่าว ๆ และขั้นตอนการรักษา

พยากรณ์โรค :


เป็นเรื่องที่พ่อแม่กังวลและสงสัยกัน มีข้อเท็จจริงดังนี้ การชักซ้ำจากไข้สูง พบว่าอุบัติการณืดดยรวมประมาณ 30-35 % การชักซ้ำจะสูงขึ้นหากพบภาวะชักจากไข้สูงในผู้ป่วยอายุน้อย โดยพบว่าโอกาสชักซ้ำประมาณ 50-65% ถ้าผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 1 ปี และ พบอุบัติการณ์การชักจากไข้สูงลดลงเหลือราว 20 % หากผู้ป่วยชักในช่วงอายุมาก จากการศึกษาที่มีการติดตามผุ้ป่วยระยะยาว พบว่าประมาณ 33 % ชักซ้ำจากไข้สูง โดยพบอาการชักซ้ำจากไข้สูงอย่างน้อยหนึ่งครั้งประมาณ 17 % ชักซ้ำจากไข้สูงอย่างน้อยสองครั้ง 9 % และ ชักซ้ำมากกว่าสามครั้งพบราว 6 % โดย 50-75 % พบว่าชักซ้ำภายในหนึ่งปี และมักเกิดภายในสองปีแรกหลังชักหลังจากนั้นพบอุบัติการณ์น้อยลง พบว่ามีปัจจัย 4 ประการที่มีโอกาสเพิ่มความเสี่ยงของการชักซ้ำคือ ชักครั้งแรกตอนอายุน้อย มีญาติสายตรงมีประวัติชักจากไข้สูง ชักโดยที่อุณหภูมิของไข้ที่วัดในห้องฉุกเฉินไม่สูงมาก และระยะจากอาการที่ผู้ป่วยมีไข้จนมีอาการชักสั้นมาก โดยเพิ่มโอกาสการเกิดการชักซ้ำถึง 70 % หากมีปัจจัยเสี่ยงทั้งสี่ข้อนี้

ภยันตรายที่เกิดกับสมองที่ตามมาหลังจากการมีอาการชักจากไข้สูง(Neurologic sequelae)
โดยในที่นี้รวมทั้งความผิดปกติทางระบบประสาท สติปัญญา พฤติกรรมผิดปกติ พบได้น้อยมาก ๆ ใน การชักจากไข้สูงชนิดไม่อันตราย(simple febrile seizure) รายงานจาก โครงการ National Collaborative Perinatal พบว่าประมาณ 5 % ของเด็กที่มีอาการชักจากไข้สูงนานกว่า 30 นาที เมื่อติดตามไปไม่พบความผิดปกติทางสมองถาวรทั้งในด้าน การพัฒนาของระบบกล้ามเนื้อมัดใหญ่ ด้านจิตใจ ในประเทศอังกฤษก็มีการศึกษาในรูปแบบเดียวกันแต่ให้ความสนใจในด้านการเรียนรู้ การศึกษาของผู้ป่วยโดยประเมินวัดที่อายุ 10 ปี พบว่าไม่มีความแตกต่างจากเด็กปกติ แม้กระทั่งในด้านพฤติกรรม

การให้ยาป้องกันการชักเวลามีไข้ให้ประโยชน์หรือไม่ ?:


การให้ยาป้องกันการชักเวลามีไข้ยังเป็นเรื่องที่ถกเถียงกัน สำหรับการให้ยาป้องกันการชักจากไข้สูงในระยะยาว โดย AAP ให้อิงตามเหตุผลของ risk และ benefits ของประสิทธิภาพการรักษา ไม่ว่าจะเป็นการให้ยากันชักระยะยาว เช่นการให้ Phenobarbital กินเป็นระยะเวลาประมาณ 2 ปี หรือการให้ยากลุ่ม benzodiazepine ในการป้องกันแบบระยะสั้น( intermittent prophylaxis)

โดยต้องคำนึงถึงความวิตกกังวลของผู้ปกครองก็เป็นปัจจัยหนึ่งในการตัดสินใจเลือกใช้ จากการทบทวนการศึกษาวิจัยพบว่าการให้ยา Phenobarbital หรือ valproic acid(depakin) มีบทบาทในการช่วยลดอุบัติการชักซ้ำจากไข้สูงได้เป็นอย่างดี ตรงกันข้ามหลาย ๆ การศึกษาเปรียบเทียบการป้องกันแบบ intermittent prophylaxis (โดยให้ 0.33 mg/kg ทุก 8 ชม. ในระหว่างวันถึงสองวันแรกของการมีไข้)กลับพบว่าไม่ได้ให้ผลแตกต่างจากการให้ยาหลอก(placebo) แต่ช่วยลดความกังวลของผู้ปกครอง การให้ยาลดไข้ร่วมกับการเช็ดตัวช่วยลดไข้ให้ผลในการช่วยลดการชักจากไข้สูงได้อย่างมาก แต่การให้ยาลดไข้เพื่อลดไข้ได้ผลน้อยในกลุ่มที่มีอาการชักซ้ำจากภาวะไข้สูง


อาจารย์นายแพทย์ ศักดา อาจองค์, พบ, บธบ.
SAKDA ARJ-ONG, MD, BBA
PHD program of clinical epidemiology,
Pediatrist, Pediatric Cardiologist & Intervention Ped.Cardiology
Family physicians, Emergency physicians.
Emergency Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University

9 ความคิดเห็น:

  1. สำหรับยา intermittent prophylaxis ควรให้หรือไม่ควรให้กันแน่ ก็สงสัยเหมือนกัน วันก่อนเรายังถามหมอเด็กที่ รพ.ศูนย์การแพทย์ฯ เลย ได้คำตอบว่าไม่ควรให้ บอกว่าหมอ neuro ก็ไม่นิยมให้ ส่วนตรงที่เขียนว่า intermittent prophylaxis หมายถึงยา Phenobarb หรือยา Depakin หรือค่ะ ?

    ตอบนำออก
  2. สำหรับยา intermittent prophylaxis ควรให้หรือไม่ควรให้กันแน่ ก็สงสัยเหมือนกัน วันก่อนเรายังถามหมอเด็กที่ รพ.ศูนย์การแพทย์ฯ เลย ได้คำตอบว่าไม่ควรให้ บอกว่าหมอ neuro ก็ไม่นิยมให้ ส่วนตรงที่เขียนว่า intermittent prophylaxis หมายถึงยา Phenobarb หรือยา Depakin หรือค่ะ ?

    ตอบนำออก
  3. intermittent prophylaxis หมายถึงยาไดอะซีแพม(DZP) ครับ ส่วนใหญ่แพทย์ตอบตามหลักฐานนะ เพราะมี paper สักสามอันที่ออกมาภายหลังว่าว่าไม่ต้องให้ แต่ในความเป็นจริงแล้ว หากคนไข้อยู่ไกล ๆ เข้าถึงการดูแลทางการแพทย์ยาก หรือมีโอกาสชักซ้ำสูง ก็อาจต้องให้คำแนะนำ ประเมินผลได้ผลเสีย และอธิบายให้พ่อแม่ผู้ปกคองทราบผลข้างเคียงของยาอย่างชัดเจนครับ เช่น อาจง่วง เหรือเดินโซเซเล็กน้อย ต้องคอยดูแลใกล้ชิด และสามารถหยุดหลังจากไข้ลดลงดีแล้วสัก 24-48 ชั่วโมงครับ

    ตอบนำออก
  4. ไม่ระบุชื่อ23 มกราคม 2553 04:11

    เนื้อหาของคุณหมอละเอียดมากเลยค่ะ แต่ฉันยังมีความสงสัยว่า anatomyของการเกิดโรค febrile seizureนั้นมันเกิดจากความผิดปกติของhypotaramus รึเปล่าค่ะ คือหนูมีความสับสนanatomyของการเกิดของโรคน่ะค่ะ ถ้าเราจะต้องอธิบายให้คนเขาใจถึงที่มาของโรคนี้โดยกล่าวถึงanatomyของร่างกายคนเรา เราต้องบอกถึงส่วนไหนที่มันผิดปกติค่ะ...ช่วยอธิบายให้หน่อยนะค่ะ นักศึกษาพยาบาลAU

    ตอบนำออก
  5. ตอบคุณวรานุช intermittent prophylaxis โดยส่วนใหญ่หมายถึงยากลุ่ม Bezodiazepine ซึ่งต้องเป็นยาที่ออกฤทธิ์เร็ว เช่น Diazepam ที่เราใช้กันบ่อย ๆ มักใช้ 1-2 mg/kg/day ส่วนกลุ่มยาที่ถามมักเป็นการใช้โดย authority/expert ใช้นะครับเช่นการเพิ่ม dose ยาขึ้น ก็จะมีผลทำให้ vd(volume distribution) หรือระดับยาในกระแสโลหิตสูงขึ้นกว่าเติม ซึ่งมักต้องกินยาชนิดนั้น ๆ อยู่แบบ long term ก่อนหน้านั้นอยู่แล้วน่ะครับ

    ตอบนำออก
  6. ส่วนน้องพยาบาล AU ตอบแบบง่าย ๆ นะครับ มีหลายทฤษฎีที่กล่าวถึงสาเหตุความผิดปกติของการชัก การชักนั้นเชื่อว่ามีความผิดปกติจากหลาย ๆส่วนไม่ใช่เฉพาะที่ hypothalamus อย่างเดียวอย่างที่เข้าใจ เชื่อกันว่า biochemical process ในระดับเซลมีส่วนสำคัญที่ไปกระตุ้นให้เกิด neuronal hyperexitability(การทำงานมากเกินไป หรือไวไป)ซึ่งเชิงลึกอาจอธิบายลงไปถึงระดับ gate channal ของเซลประสาทซึ่งอาจเกิดความไม่สมดุล และยังเกิด neuronal hypersynchrony (การไม่ประสานงานกันเป็นอย่างดีสำหรับเซลประสาท) และเชื่อว่า single neuron ที่ปล่อยกระแสที่ผิดปกติ(discharging abnormally)นั้นไม่พอจะทำให้เกิดอาการชักได้ต้องอาศัยความผิดปกติของเซลกลุ่มใหญ่พอสมควร ส่วนการชักจากไข้สูงในเด็กนั้นอีกทฤษฎีหนึ่งที่เข้ามาเสริมคือ immaturity ของเซลสมองนั่นเอง

    ตอบนำออก
  7. ไม่ระบุชื่อ13 เมษายน 2553 10:27

    ไดอะซีแพม มีผลข้างเคียงอื่นๆมั้ยค่ะ หมายถึงผลระยะยาวหนะคะ

    ตอบนำออก
  8. ลูกอายุ 13 เดือน ชักครั้งแรก เพราะไข้สูงแต่นานประมาณ 15 นาที คราวนี้เลยกังวลว่าถ้าเกิดมีไข้อีก พ่อแม่ควรระวังและปฏิบัติอย่างไรไม่ให้ลูกชักซ้ำคะ

    ตอบนำออก
  9. ไม่ระบุชื่อ16 ธันวาคม 2556 10:06

    ลูกสาวชักตอน 11 เดือน และชักซ้ำตอน 1ปี 5เดือน และ 3 ปี 2 เดือน แม่เคยชักและน้องสาวพ่อเคยชักด้วยอย่างนี้ต้องปรึกษาแพทย์ไหมค่ะ ต้องเจาะน้ำไขสันหลังหรือสแกนสมองรึเปล่า

    ตอบนำออก